Исковое заявление работника в суд общей юрисдикции о признании отношений трудовыми, установлении факта несчастного случая на производстве и взыскании денежных сумм в связи с повреждением здоровья

В _____________________ районный суд  1

Истец __________________________________
(Ф.И.О. работника)
адрес: ________________________________,
телефон: ___________, факс: ___________,
адрес электронной почты: _______________

Представитель истца ____________________
(данные с учетом ст. 48 Гражданского
процессуального кодекса
Российской Федерации)
адрес: ________________________________,
телефон: __________, факс: ____________,
адрес электронной почты: _______________

Ответчик: ______________________________
(наименование или Ф.И.О.
работодателя)
адрес: ________________________________,
телефон: ___________, факс: ___________,
адрес электронной почты: _______________

Цена иска: ________(________) рублей  2

Исковое заявление о признании отношений трудовыми, установлении факта несчастного случая на производстве и взыскании денежных сумм в связи с повреждением здоровья  3
"___"__________ ____ г. между истцом и ответчиком был заключен  договор
___________ (подряда/оказания  услуг и т.д.) N ____ на выполнение следующей
работы - ____________________ по адресу: _________________ с оплатой ______
(__________) рублей в месяц (или: за ____________________________________).
(указать, за что выплачивается
вознаграждение)
Истец полагает, что указанный договор является  трудовым  и  регулирует
трудовые отношения  по следующим основаниям: ______________________________
__________________________________________________________________________.
(обстоятельства и доказательства с учетом Рекомендаций, утвержденных
Письмом ФСС Российской Федерации от 20.05.1997 N 051/160-97)
(Вариант:
"___"__________ ____ г.  истец  с ведома (или: по поручению)  ответчика
фактически приступил к выполнению следующей работы: _______________________
по адресу: __________________________, что подтверждается _________________
_________. За выполнение аналогичной работы ответчик выплачивает ______ (__
__________) рублей в месяц, что подтверждается: ___________________________
_________________________________________________________________________).
(обстоятельства и доказательства)
"___"__________ ____ г. во время  выполнения  истцом  работы  произошел
несчастный случай, что подтверждается: ___________________________________.
(обстоятельства и доказательства)
В результате указанного несчастного случая здоровью истца причинен вред, а именно: ________________, что подтверждается _________________________.
В связи с причинением здоровью истца вреда истцом понесены убытки в виде _________________ в размере _____ (__________) рублей, что подтверждается ______________________________.
Согласно ч. 1 ст. 16 Трудового кодекса Российской Федерации трудовые отношения возникают между работником и работодателем на основании заключаемого ими трудового договора. Условия договора должны соответствовать ст. 56 и ст. 57 Трудового кодекса Российской Федерации.
(Вариант:
В соответствии с ч. 3 ст. 16 Трудового кодекса Российской Федерации трудовые отношения между работником и работодателем возникают также на основании фактического допущения работника к работе с ведома или по поручению работодателя или его представителя в случае, когда трудовой договор не был надлежащим образом оформлен.)
В соответствии с абз. 2 п. 12 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 17.03.2004 N 2 "О применении судами Российской Федерации Трудового кодекса Российской Федерации" если трудовой договор не был оформлен надлежащим образом, однако работник приступил к работе с ведома или по поручению работодателя или его уполномоченного представителя, то трудовой договор считается заключенным и работодатель или его уполномоченный представитель обязан не позднее трех рабочих дней со дня фактического допущения к работе оформить трудовой договор в письменной форме (часть вторая статьи 67 Трудового кодекса Российской Федерации). При этом следует иметь в виду, что представителем работодателя в указанном случае является лицо, которое в соответствии с законом, иными нормативными правовыми актами, учредительными документами юридического лица (организации) либо локальными нормативными актами или в силу заключенного с этим лицом трудового договора наделено полномочиями по найму работников, поскольку именно в этом случае при фактическом допущении работника к работе с ведома или по поручению такого лица возникают трудовые отношения (статья 16 Трудового кодекса Российской Федерации) и на работодателя может быть возложена обязанность оформить трудовой договор с этим работником надлежащим образом.
Согласно ст. 184 Трудового кодекса Российской Федерации при повреждении здоровья работника вследствие несчастного случая на производстве возмещаются его утраченный заработок (доход), а также связанные с повреждением здоровья дополнительные расходы на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию.
В соответствии со ст. 1084 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный жизни или здоровью гражданина при исполнении договорных обязательств, а также при исполнении обязанностей военной службы, службы в полиции и других соответствующих обязанностей возмещается по правилам, предусмотренным главой 59 Гражданского кодекса Российской Федерации, если законом или договором не предусмотрен более высокий размер ответственности.
В соответствии со ст. 1086 Гражданского кодекса Российской Федерации размер подлежащего возмещению утраченного потерпевшим заработка (дохода) определяется в процентах к его среднему месячному заработку (доходу) до увечья или иного повреждения здоровья либо до утраты им трудоспособности, соответствующих степени утраты потерпевшим профессиональной трудоспособности, а при отсутствии профессиональной трудоспособности - степени утраты общей трудоспособности.
В состав утраченного заработка (дохода) потерпевшего включаются все виды оплаты его труда по трудовым и гражданско-правовым договорам как по месту основной работы, так и по совместительству, облагаемые подоходным налогом. Не учитываются выплаты единовременного характера, в частности, компенсация за неиспользованный отпуск и выходное пособие при увольнении. За период временной нетрудоспособности или отпуска по беременности и родам учитывается выплаченное пособие. Доходы от предпринимательской деятельности, а также авторский гонорар включаются в состав утраченного заработка, при этом доходы от предпринимательской деятельности включаются на основании данных налоговой инспекции.
Требование истца о заключении трудового договора с "___"__________ ____ г. в должности _____________ с окладом _____ (___________) рублей и о возмещении убытков, понесенных в связи с повреждением здоровья, в размере _____ (___________) рублей ответчик добровольно не удовлетворил по мотивам: ___________________ (вариант: оставил без ответа), что подтверждается ______________________________.
На основании вышеизложенного и руководствуясь ст. 15, ч. 1, (ч. 3) ст. 16, ст. ст. 56, 57, 184 Трудового кодекса Российской Федерации, п. 12 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 17.03.2004 N 2 "О применении судами Российской Федерации Трудового кодекса Российской Федерации", ст. ст. 1084, 1086 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации,

ПРОШУ:
1. Признать отношения между истцом и ответчиком трудовыми.
2. Обязать ответчика заключить с истцом трудовой договор для работы в должности _________ с окладом _____ (_________) рублей "___"_________ ___ г.
3. Признать несчастный случай, а именно: __________________, несчастным случаем на производстве.
4. Взыскать с ответчика в пользу истца убытки, понесенные в связи с повреждением здоровья, в размере ______ (____________) рублей.

Приложения:
1. Копия договора N _____ от "___"__________ ____ г. (вариант: доказательства фактического допуска истца к работе у ответчика).
2. Документы, подтверждающие выполнение истцом работы.
3. Документы, подтверждающие наступление несчастного случая.
4. Документы, подтверждающие причинение вреда здоровью.
5. Расчет суммы исковых требований.
6. Требование истца N _____ от "___"__________ ____ г.
7. Копия искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.
8. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ___ (если исковое заявление подписывается представителем истца).
9. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

"___"__________ ____ г.

Истец (представитель):
_____________________/_________________/
(подпись)          (Ф.И.О.)


1 Дела, возникающие из трудовых отношений, подсудны районному суду (ст. 24 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).
2 Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно п. 1 ч. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, определяется исходя из взыскиваемой денежной суммы.
3 Государственная пошлина не уплачивается согласно пп. 1 п. 1 ст. 333.36 Налогового кодекса Российской Федерации по искам о взыскании заработной платы (денежного содержания) и иным требованиям, вытекающим из трудовых правоотношений, а также по искам о взыскании пособий.