Исковое заявление работника, занятого на работах по добыче (переработке) угля (горючих сланцев) в суд общей юрисдикции о возмещении расходов на послесменную реабилитацию, периодическую медицинскую диспансеризацию и лечение

В _____________________ районный суд  1

Истец: _________________________________
(Ф.И.О. работника)
адрес: ________________________________,
телефон: ____________, факс: __________,
эл. почта: _____________________________

Представитель истца: ___________________
(данные с учетом ст. 48 Гражданского
процессуального кодекса
Российской Федерации)
адрес: ________________________________,
телефон: ____________, факс: __________,
эл. почта: _____________________________

Ответчик: ______________________________
(наименование организации угольной
(сланцевой) промышленности)
адрес: ________________________________,
телефон: ____________, факс: __________,
эл. почта: _____________________________

Сумма иска: _________________ рублей  2
Госпошлина: _________________ рублей  3

Исковое заявление
о возмещении расходов
на послесменную реабилитацию,
периодическую медицинскую диспансеризацию и лечение

"___"__________ _____ г. между истцом и ответчиком был заключен трудовой договор N ____ от "___"_________ ____ г., в соответствии с которым истец был принят на работу к ответчику на должность __________________ и был занят на тяжелых работах с опасными и (или) вредными условиями труда по добыче (переработке) угля (горючих сланцев).
Согласно п. 1 ст. 19 Федерального закона от 20.06.1996 N 81-ФЗ "О государственном регулировании в области добычи и использования угля, об особенностях социальной защиты работников организаций угольной промышленности" работники, занятые на тяжелых работах и работах с опасными и (или) вредными условиями труда по добыче (переработке) угля (горючих сланцев), проходят послесменную реабилитацию, а также периодическую, не реже одного раза в два года, медицинскую диспансеризацию; обеспечиваются лечением при заболеваниях, обусловленных указанными работами.
В течение периода с "___"_________ ____ г. по "___"________ ____ г., в который истец проработал у ответчика, истец прошел _____ послесменных реабилитаций, _____ медицинскую диспансеризацию, а также получал лечение по заболеванию, обусловленному указанными условиями труда, а именно: _________________________________________________________, что подтверждается ____________________________________.
Истцом понесены расходы на послесменную реабилитацию, медицинскую диспансеризацию и лечение __________________________________________________ в сумме _______________________ (________________) рублей, что подтверждается ___________________________________________________.
В соответствии с п. 2 ст. 19 Федерального закона от 20.06.1996 N 81-ФЗ "О государственном регулировании в области добычи и использования угля, об особенностях социальной защиты работников организаций угольной промышленности", расходы на послесменную реабилитацию, периодическую медицинскую диспансеризацию и лечение работников, занятых на тяжелых работах и работах с опасными и (или) вредными условиями труда по добыче (переработке) угля (горючих сланцев), возмещаются за счет средств организаций угольной (сланцевой) промышленности.
Требование истца от "___"__________ ____ г. N ___ о возмещении расходов
на послесменную реабилитацию, периодическую медицинскую  диспансеризацию  и
лечение  ответчик добровольно не удовлетворил, сославшись на ______________
___________________________________________ (или: осталось без ответа), что
(мотивы отказа)
подтверждается __________________________________________________________.
На основании вышеизложенного и руководствуясь п. п. 1, 2 ст. 19 Федерального закона от 20.06.1996 N 81-ФЗ "О государственном регулировании в области добычи и использования угля, об особенностях социальной защиты работников организаций угольной промышленности", ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, прошу:

взыскать с ответчика расходы, понесенные истцом на послесменную реабилитацию, периодическую медицинскую диспансеризацию и лечение, в размере ________ (______________) рублей.

Приложения:
1. Копия трудового договора с истцом N ____ от "___"__________ _____ г.
2. Копия трудовой книжки, серия ____ N _____.
3. Счета от врача и/или из лечебного учреждения с подтверждением оплаты.
4. Счета и чеки из аптеки, рецепты, выписанные врачом на бланке врача или лечебного учреждения, с подписью и печатью.
5. Иные документы, подтверждающие расходы истца на послесменную реабилитацию, периодическую медицинскую диспансеризацию и лечение.
6. Расчет суммы исковых требований.
7. Копия требования истца от "___"__________ ____ г. N ___.
8. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования истца.
9. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.
10. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
11. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ___ (если исковое заявление подписывается представителем истца).
12. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

"___"__________ ____ г.

Истец (представитель):
___________________
(подпись)


1 При цене иска, не превышающей пятидесяти тысяч рублей, в качестве суда первой инстанции спор рассматривает мировой судья (п. 5 ч. 1 ст. 23 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), свыше пятидесяти тысяч рублей - в качестве суда первой инстанции спор рассматривает районный суд (ст. 24 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).
2 Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно п. 1 ч. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, определяется исходя из взыскиваемой денежной суммы.
3 Госпошлина при подаче искового заявления имущественного характера, подлежащего оценке, определяется в соответствии с пп. 1 п. 1 ст. 333.19 Налогового кодекса Российской Федерации.