Исковое заявление работника добровольной пожарной охраны (добровольного пожарного) в суд общей юрисдикции о возмещении вреда здоровью (жизни), причиненного при исполнении им обязанностей, связанных с осуществлением им деятельности в добровольной пожарной команде (или: дружине)

В ___________________ районный суд  1

Истец: _______________________________
(Ф.И.О. работника/добровольного
пожарного (или: наследника)
адрес: ______________________________,
телефон: ___________, факс: _________,
эл. почта: ___________________________

Представитель истца: _________________
(данные с учетом ст. 48 Гражданского
процессуального кодекса
Российской Федерации)
адрес: ______________________________,
телефон: ___________, факс: _________,
эл. почта: ___________________________

Ответчик: ____________________________
(наименование общественного
объединения добровольной
пожарной охраны)
адрес: ______________________________,
телефон: ___________, факс: _________,
эл. почта: ___________________________

Цена иска: ________________ рублей  2

Исковое заявление  3  о возмещении вреда здоровью (жизни), причиненного при исполнении обязанностей, связанных с осуществлением деятельности в добровольной пожарной команде (или: дружине)
_________________________________ состоял (состоит) в штатной должности
(Ф.И.О. работника/добровольного пожарного)
________________________________ добровольной пожарной охраны (или: являлся
(наименование должности)
(является) добровольным пожарным в составе  добровольной  пожарной  команды
(дружины), что подтверждается ____________________________________________.
"___"________ ____ г. при следующих обстоятельствах: __________________
здоровью ________________________________________ был причинен вред в форме
(Ф.И.О. работника/добровольного пожарного)
__________________, что подтверждается ____________________________. Размер
причиненного вреда составляет ________________ (______________) рублей, что
подтверждается _________________________________.
(Вариант:
"___"________ ____ г. при следующих обстоятельствах: __________________
_________________________________________________ погиб, что подтверждается
(Ф.И.О. работника/добровольного пожарного)
___________________.)
Согласно п. 2 ч. 1 ст. 14 Федерального закона от 06.05.2011 N 100-ФЗ "О добровольной пожарной охране" работники добровольной пожарной охраны, состоящие на должностях, предусмотренных штатным расписанием, и добровольные пожарные, осуществляющие деятельность в составе добровольной пожарной команды или добровольной пожарной дружины, имеют право на возмещение вреда жизни и здоровью, причиненного при исполнении ими обязанностей, связанных с осуществлением ими деятельности в добровольной пожарной команде или добровольной пожарной дружине, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
Требование (претензию) истца от "___"_______ ____ г. N ___ о возмещении
вреда здоровью (жизни) ___________________________________________________,
(Ф.И.О. работника/добровольного пожарного)
причиненного   при   исполнении им обязанностей, связанных с осуществлением
деятельности в    добровольной   пожарной команде (или: дружине), в размере
________________ (__________) рублей  ответчик добровольно не удовлетворил,
сославшись на _________________________________ (или: осталось без ответа),
(мотивы отказа)
что подтверждается _____________________________________.
На    основании    вышеизложенного    и руководствуясь п. 2 ч. 1 ст. 14
Федерального   закона    от   06.05.2011  N 100-ФЗ "О добровольной пожарной
охране", ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса   Российской
Федерации, прошу:

обязать ответчика возместить вред здоровью (жизни) ____________________
___________________________________________ в размере ________ (__________)
(Ф.И.О. работника/добровольного пожарного)
рублей,    причиненный    при    исполнении   им  обязанностей, связанных с
осуществлением   деятельности   в    добровольной   пожарной  команде (или:
дружине).

Приложения:
1. Документы, подтверждающие причинение вреда здоровью и его размер.
2. Документы, подтверждающие причинение вреда здоровью (или: наступление смерти) в результате исполнения обязанностей, связанных с осуществлением деятельности в добровольной пожарной команде.
3. Расчет суммы исковых требований с подтверждающими документами.
4. (Вариант: Копия Свидетельства о смерти от "___"________ ____ г. N __.)
5. (Вариант: Документы, подтверждающие статус наследника.)
6. Копия требования (претензии) истца от "___"________ ____ г. N ___.
7. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования истца.
8. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.
9. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
10. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ___ (если исковое заявление подписывается представителем истца).
11. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

"___"________ ____ г.

Истец (представитель):
___________________
(подпись)


1 При цене иска, не превышающей пятидесяти тысяч рублей, в качестве суда первой инстанции спор рассматривает мировой судья (п. 5 ч. 1 ст. 23 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), свыше пятидесяти тысяч рублей - в качестве суда первой инстанции спор рассматривает районный суд (ст. 24 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).
2 Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно п. 1 ч. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, определяется исходя из взыскиваемой денежной суммы.
3 Согласно пп. 3 п. 1 ст. 333.36 Налогового кодекса Российской Федерации по искам о возмещении вреда, причиненного увечьем или иным повреждением здоровья, а также смертью кормильца, государственная пошлина не уплачивается.