36972
Приложение 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в сфере
природопользования предоставления
государственной услуги по лицензированию
деятельности по сбору, транспортированию,
обработке, утилизации, обезвреживанию,
размещению отходов I-IV классов опасности,
утвержденному приказом Росприроднадзора
от 29.05.2020 N 585
ФОРМА
В
(указывается полное наименование
лицензирующего органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
Регистрационный номер от " " 20 г.
Соискатель лицензии:
(для юридических лиц - полное и (при наличии) сокращенное наименования, в том числе фирменное
наименование (при наличии), и организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места
нахождения, номер телефона и (при наличии) адрес электронной почты юридического лица;
для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, данные документа, удостоверяющего его личность,
номер телефона и (при наличии) адрес электронной почты индивидуального предпринимателя)
ОГРН (ОГРНИП)1:
(для юридических лиц - государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию; для индивидуальных предпринимателей - государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
ИНН2:
(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке соискателя
лицензии на учет в налоговом органе)
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению
отходов I-IV классов опасности.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии:
(указываются в соответствии с требованиями пункта 8 статьи 3 Федерального закона
от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")
Перечень видов отходов I-IV классов опасности и (или) группы, подгруппы отходов I-IV классов опасности с указанием классов опасности видов отходов в соответствующих группах, подгруппах отходов;
соответствующие видам отходов и (или) группам, подгруппам отходов виды деятельности
Согласно федеральному классификационному каталогу отходов3
|
Перечень работ, составляющих деятельность по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I-IV классов опасности4, которые соответствуют наименованиям конкретных видов отходов I-IV классов опасности
|
Наименование отхода
и (или) группы, подгруппы отходов
|
Код отхода и (или) группы, подгруппы отходов
|
Класс(ы)
опасности отхода и (или) видов отходов в соответствующих группах, подгруппах отходов
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
|
|
|
Реквизиты документов, предусмотренных подпунктами "б"-"г" пункта 5 Положения о лицензировании деятельности по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I-IV классов опасности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации
от 03.10.2015 N 1062:
Прошу также предоставить копию документа, подтверждающего наличие лицензии,
в количестве шт.5
Приложение: 1. Опись документов на листах в экземплярах.
2. Документы на листах в 1 экземпляре.
|
|
Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:
отметить нужное:
|
|
|
выдать на бумажном носителе в территориальном органе Росприроднадзора
направить:
|
|
|
на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении,
|
|
|
через Единый портал предоставления государственных услуг
|
|
в форме электронного образа документа
|
|
в форме электронного образа документа
|
|
в форме электронного документа
|
|
в форме электронного документа
|
|
|
|
наименование заявителя -
для юридических лиц, ФИО заявителя - для индивидуальных предпринимателей
|
подпись заявителя (уполномоченного представителя), печать
(при наличии)
|
расшифровка подписи
|
_______________
1 Основной государственный регистрационный номер (Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя).
2 Идентификационный номер налогоплательщика.
3 Федеральный классификационный каталог отходов формируется Росприроднадзором в соответствии с Порядком ведения государственного кадастра отходов, утвержденным приказом Минприроды России от 30.09.2011 N 792 (зарегистрирован Минюстом России 16.11.2011, регистрационный N 22313).
4 Перечень работ, составляющих деятельность по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I-IV классов опасности, установлен приложением к Положению о лицензировании деятельности по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I-IV классов опасности, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 03.10.2015 N 1062.
5 Вписывается при необходимости получения копии.
6 Печать ставится в случае, если заявление оформлено в виде бумажного документа (при наличии печати).