Сведения о проведенной иммунизации против эпидемического паротита по субъекту российской федерации

Сведения о проведенной иммунизации против эпидемического паротита по субъекту Российской Федерации. Форма N 16

________________________________________________________________________________



Приложение N 16 к Порядку организации мониторинга реализации мероприятий, направленных на иммунизацию населения в рамках Национального календаря профилактических прививок и на профилактику, выявление и лечение ВИЧ-инфекции, гепатитов B и C, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

от 22 апреля 2010 г. N 287

Форма N 16

                                 Сведения

     о проведенной иммунизации против эпидемического паротита <*>

___________________________________________________________________________

          (наименование органа исполнительной власти субъекта

       Российской Федерации в сфере здравоохранения, федеральных

     учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных

    Министерству здравоохранения и социального развития Российской

     Федерации, Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав

          потребителей и благополучия человека, Федеральному

         медико-биологическому агентству, а также учреждений,

           оказывающих медицинскую помощь, подведомственных

                 Российской академии медицинских наук)

                   на "1" ________________ 20__ года

                              (месяца)

--------------------------------------------------------------------------

¦ N ¦             Иммунизация против эпидемического паротита              ¦

¦п/п+---------------------------------------------------------------------+

¦   ¦      план на 20__ г.     ¦    привито на отчетную дату    ¦примеча- ¦

¦   +--------------------------+--------------------------------+ния      ¦

¦   ¦   V    ¦   RV   ¦ всего  ¦   V    ¦   RV   ¦всего (V + RV)¦         ¦

¦   ¦        ¦        ¦(V + RV)¦        ¦        ¦              ¦         ¦

¦   +--------+--------+--------+--------+--------+--------------+         ¦

¦   ¦ дети в ¦ дети в ¦  абс.  ¦ дети в ¦ дети в ¦абс. ¦% выпол-¦         ¦

¦   ¦возрасте¦возрасте¦ число  ¦возрасте¦возрасте¦число¦нения   ¦         ¦

¦   ¦ 1 года ¦  6 лет ¦        ¦ 1 года ¦ 6 лет  ¦     ¦плана   ¦         ¦

+---+--------+--------+--------+--------+--------+-----+--------+---------+

¦ 1 ¦   2    ¦   3    ¦   4    ¦   5    ¦   6    ¦  7  ¦   8    ¦    9    ¦

+---+--------+--------+--------+--------+--------+-----+--------+---------+

---+--------+--------+--------+--------+--------+-----+--------+----------

Должность исполнителя    __________          ___________             ______

                        (Ф.И.О.)            (подпись)              (дата)

Телефон, факс:
mail:

--------------------------------

<*> Сведения представляются через информационную систему Минздравсоцразвития России по электронному адресу: http://db.roszdravrf.ru/ (телефоны технической поддержки (495) 365-30-09, 685-92-95).