Сведения о проведенной иммунизации против полиомиелита инактивированной полиовакциной по субъекту

Сведения о проведенной иммунизации против полиомиелита инактивированной полиовакциной по субъекту Российской Федерации. Форма N 22

________________________________________________________________________________



Приложение N 22 к Порядку организации мониторинга реализации мероприятий, направленных на иммунизацию населения в рамках Национального календаря профилактических прививок и на профилактику, выявление и лечение ВИЧ-инфекции, гепатитов B и C, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

от 22 апреля 2010 г. N 287

Форма N 22

                                 Сведения

             о проведенной иммунизации против полиомиелита

                  инактивированной полиовакциной <*>

___________________________________________________________________________

          (наименование органа исполнительной власти субъекта

       Российской Федерации в сфере здравоохранения, федеральных

     учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных

    Министерству здравоохранения и социального развития Российской

     Федерации, Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав

          потребителей и благополучия человека, Федеральному

         медико-биологическому агентству, а также учреждений,

           оказывающих медицинскую помощь, подведомственных

                 Российской академии медицинских наук)

                   на "1" ________________ 20__ года

                              (месяца)

--------------------------------------------------------------------------

¦ N ¦   Иммунизация против полиомиелита инактивированной полиовакциной    ¦

¦п/п+---------------------------------------------------------------------+

¦   ¦план на 20__ г. ¦              1 прививка               ¦ примечания ¦

¦   ¦    (чел.)      +---------------------------------------+            ¦

¦   ¦                ¦   абс. число    ¦ % выполнения плана  ¦            ¦

+---+----------------+-----------------+---------------------+------------+

¦ 1 ¦       2        ¦        3        ¦          4          ¦     5      ¦

+---+----------------+-----------------+---------------------+------------+

---+----------------+-----------------+---------------------+-------------

Должность исполнителя    __________          ___________             ______

                        (Ф.И.О.)            (подпись)              (дата)

Телефон, факс:
mail:

--------------------------------

<*> Сведения представляются через информационную систему Минздравсоцразвития России по электронному адресу: http://db.roszdravrf.ru/ (телефоны технической поддержки (495) 365-30-09, 685-92-95).