56815
Приложение N 1
к приказу Росрыболовства
от 9 июня 2018 г. N 408
Форма
|
|
|
наименование территориального органа Федерального агентства по рыболовству
|
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ АТТЕСТАЦИИ ЭКСПЕРТА, ПРИВЛЕКАЕМОГО К ПРОВЕДЕНИЮ МЕРОПРИЯТИЙ ПО КОНТРОЛЮ (НАДЗОРУ)
1. Фамилия, имя и отчество (при наличии)
2. Адрес места жительства
3. Данные документа, удостоверяющего личность
(серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший документ, код подразделения)
4. Номер телефона и адрес электронной почты (при наличии)
5. Идентификационный номер налогоплательщика
6. Область экспертизы, заявляемая в соответствии с Перечнем видов экспертиз, для проведения которых территориальному органу требуется привлечение экспертов (Приложение N 2 к настоящему приказу)
7. Вид государственного контроля (надзора)
Прошу аттестовать меня в качестве эксперта, привлекаемого к проведению мероприятий по контролю (надзору).
Согласен на обработку моих персональных данных, содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных1.
В качестве индивидуального предпринимателя не зарегистрирован.
Приложение:
копии документов на л., в том числе:
копии документов, подтверждающих наличие высшего образования, на л.
копии документов, подтверждающих наличие стажа и опыта работы в области аттестации эксперта, на л.
|
|
|
(подпись заявителя)
|
|
(инициалы, фамилия заявителя)
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
1 Федеральный закон от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2009, N 48, ст. 5716; N 52, ст. 6439; 2010, N 31, ст. 4173, ст. 4196; N 49, ст. 6409; 2011, N 23, ст. 3263; N 31, ст. 4701; 2013, N 14, ст. 1651; N 30, ст. 4038; N 51, ст. 6683; 2014, N 23, ст. 2927; N 30, ст. 4217, 4243; 2016, N 27, ст. 4164; 2017, N 9, ст. 1276; N 27, ст. 3945; N 31, ст. 4772).