1. Фамилия, имя и отчество (при наличии)
|
|
|
|
2. Адрес места жительства:
|
|
|
|
3. Реквизиты документа, удостоверяющего личность (номер, дата выдачи, орган, выдавший
|
документ, код подразделения (при наличии):
|
|
|
|
4. Номер телефона и адрес электронной почты (если имеется):
|
|
|
|
5. Идентификационный номер налогоплательщика:
|
|
|
|
6. Вид (виды) государственного контроля (надзора):
|
|
|
|
7. Область (области) экспертизы, заявляемая в соответствии с утвержденным перечнем видов экспертиз, для проведения которых Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций требуется привлечение экспертов:
|
|
|
|
|
8. С обработкой моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, в целях и объеме, необходимых для проведения аттестации и ведения реестра аттестованных экспертов, привлекаемых Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций к проведению мероприятий по контролю в соответствии с Федеральным законом от 26 декабря 2008 года N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля", согласен.
|
|
9. В качестве индивидуального предпринимателя не зарегистрирован.
|
|
Приложение:
|
|
1. Копии документов об образовании (в том числе документов о дополнительном
|
профессиональном образовании) на
|
|
л. в
|
|
экз.;
|
|
2. Копии документов, подтверждающих наличие опыта работы, на
|
|
л. в
|
|
экз.
|
|
Дата составления
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись заявителя)
|
|
(фамилия, инициалы)
|