37610
Приложение N 1
УТВЕРЖДЕНА
приказом Госкорпорации "Росатом"
от 15.02.2018 N 1/8-НПА
Форма
В Госкорпорацию "Росатом"
Заявление
об аттестации эксперта, привлекаемого Госкорпорацией "Росатом" к проведению мероприятий по лицензионному контролю деятельности организаций по использованию ядерных материалов и радиоактивных веществ при проведении работ по использованию атомной энергии в оборонных целях, включая разработку, изготовление, испытание, транспортирование (перевозку), эксплуатацию, хранение, ликвидацию и утилизацию ядерного оружия и ядерных энергетических установок военного назначения
1. Фамилия, имя и отчество (при наличии)
.
2. Адрес места жительства
.
3. Данные документа, удостоверяющего личность
.
вид, серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший документ, код подразделения (при наличии)
4. Номер телефона и адрес электронной почты (при наличии)
5. Идентификационный номер налогоплательщика
.
6. Область экспертизы - деятельность организаций по использованию ядерных материалов и радиоактивных веществ при проведении работ по использованию атомной энергии в оборонных целях, включая разработку, изготовление, испытание, транспортирование (перевозку), эксплуатацию, хранение, ликвидацию и утилизацию ядерного оружия и ядерных энергетических установок военного назначения.
7. Вид государственного контроля (надзора) - лицензионный контроль деятельности организаций по использованию ядерных материалов и радиоактивных веществ при проведении работ по использованию атомной энергии в оборонных целях, включая разработку, изготовление, испытание, транспортирование (перевозку), эксплуатацию, хранение, ликвидацию и утилизацию ядерного оружия и ядерных энергетических установок военного назначения.
8. С обработкой моих персональных данных, в порядке, предусмотренном Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст.3451; 2009, N 48, ст.5716; N 52, ст.6439; 2010, N 27, ст.3407; N 31, ст.4173, 4196; N 49, ст.6409; 2011, N 23, ст.3263; N 31, ст.4701; 2013, N 14, ст.1651; N 30, ст.4038; N 51, ст.6683; 2014, N 23, ст.2927; N 30, ст.4217, 4243; 2016, N 27, ст.4164; 2017, N 9, ст.1276; N 27, ст.3945; N 31, ст.4772), указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, в целях и объеме, необходимых для проведения аттестации, а также формирования и ведения Реестра сведений об аттестации экспертов, привлекаемых Госкорпорацией "Росатом" к проведению мероприятий по лицензионному контролю деятельности организаций по использованию ядерных материалов и радиоактивных веществ при проведении работ по использованию атомной энергии в оборонных целях, включая разработку, изготовление, испытание, транспортирование (перевозку), эксплуатацию, хранение, ликвидацию и утилизацию ядерного оружия и ядерных энергетических установок военного назначения, согласен.
9. В качестве индивидуального предпринимателя не зарегистрирован.
Приложение: копии документов* на л., в том числе:
копии документов, подтверждающих наличие высшего образования, на л.;
копии документов, подтверждающих наличие подготовки по вопросам обеспечения безопасности при осуществлении деятельности в области использования атомной энергии в оборонных целях, на л.;
копии документов, подтверждающих наличие стажа работы в области использования атомной энергии в оборонных целях, включая разработку, изготовление, испытание, транспортирование (перевозку), эксплуатацию, хранение, ликвидацию и утилизацию ядерного оружия и ядерных энергетических установок военного назначения, на л.;
копии документов, подтверждающих наличие опыта проведения проверок, экспертиз, испытаний в качестве эксперта в заявленном виде экспертиз, на л.
Подпись заявителя
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, инициалы)
|
" " 20 г.
* Указываются наименования документов.