Заявление о включении фармацевтической субстанции, произведенной для реализации, в реестр лекарственных средств
(приложение N 2 к административному регламенту, утв. приказом россельхознадзора от 28.07.2021 N 846)

Приложение N 2

к Административному регламенту Федеральной

службы по ветеринарному и фитосанитарному

надзору предоставления государственной

услуги по государственной регистрации

лекарственных препаратов для ветеринарного

применения, утвержденному приказом

Федеральной службы по ветеринарному

и фитосанитарному надзору

от 28 июля 2021 N 846

ФОРМА

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ

СЛУЖБУ

ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ

И ФИТОСАНИТАРНОМУ

НАДЗОРУ

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВКЛЮЧЕНИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ СУБСТАНЦИИ, ПРОИЗВЕДЕННОЙ ДЛЯ РЕАЛИЗАЦИИ, В РЕЕСТР ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Прошу включить фармацевтическую субстанцию, произведенную для реализации, в реестр лекарственных средств                .

(название - фармацевтической субстанции)

1. Заявитель                .

(полное наименование юридического лица в соответствии с учредительными

документами)

               .

(адрес, телефон, адрес электронной почты (при наличии), ИНН)

2. Представитель Заявителя                

               .

(фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес, телефон, адрес электронной почты (при наличии), документ подтверждающий полномочия заявителя - дата/N)

3. Разработчик фармацевтической субстанции

               .

(полное наименование юридического лица, адрес, телефон)

4. Производитель фармацевтической субстанции

(полное наименование юридического лица)

               .

(адрес, телефон)

5. Место производства фармацевтической субстанции

               .

(наименование и адрес производства)

6. Сведения о фармацевтической субстанции:

наименование международное непатентованное, или группировочное, или химическое

               ;

форма выпуска                ;

сфера применения                ;

описание фармакологических и фармакодинамических или иммунобиологических свойств:

               .

7. Сведения о включении фармацевтической субстанции в государственный реестр лекарственных средств для ветеринарного применения

               .

(номер и дата включения в Российской Федерации и (или) за рубежом)

8. Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

1)                ;

2)                ;

n)                .

Печать (при наличии)