35447
Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Федеральной
налоговой службой государственной
услуги по включению сведений о
лотерейных терминалах в единый реестр
лотерейных терминалов, по включению
изменений в единый реестр лотерейных
терминалов, по предоставлению
выписки о лотерейных терминалах из
единого реестра лотерейных терминалов
от 23.06.2016 N 94н
Форма
Федеральная налоговая служба
Заявление
|
(полное и (при наличии) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма оператора лотереи, место его нахождения, идентификационный номер налогоплательщика, государственный регистрационный номер записи о создании оператора лотереи)
|
|
в связи с прекращением использования лотерейных терминалов просит включить в единый реестр лотерейных терминалов следующие сведения:
|
|
(наименование лотереи, при проведении которой прекращается использование лотерейных терминалов; дата и номер решения о проведении лотереи; срок проведения лотереи)
|
N п/п
|
Наименование лотерейного терминала (изготовитель, страна происхождения)
|
Заводской номер
|
Адрес места нахождения лотерейного терминала
|
Дата и основание прекращения использования лотерейного терминала
|
Количество лотерейных терминалов
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(должность)
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, И.О.)*
|
* Отчество указывается при наличии.