1
|
Сведения о заявителе:
|
1.1
|
Фамилия, имя, отчество
(при наличии)
|
|
1.2
|
Дата рождения
|
|
1.3
|
Гражданство
|
|
1.4
|
Данные документа, удостоверяющего личность
|
|
1.5
|
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания):
|
|
Почтовый индекс
|
|
|
|
|
|
|
|
Субъект Российской Федерации
|
|
|
Район
|
|
|
Город
|
|
|
Населенный пункт
|
|
|
Улица (проспект, переулок и прочее)
|
|
|
Номер дома (владение)
|
|
|
Корпус (строение)
|
|
|
Квартира
|
|
2
|
Деятельность, осуществляемая физическим лицом на территории Российской Федерации:
|
|
|
|
Политическая деятельность
|
|
|
|
|
|
Целенаправленный сбор сведений
|
|
|
|
|
2.1
|
Политическая деятельность осуществляется в сфере:
|
2.1.1
|
|
2.1.2
|
|
2.1.n
|
|
2.2
|
Политическая деятельность осуществляется в форме:
|
2.2.1
|
|
2.2.2
|
|
2.2.n
|
|
3
|
Наименование (фамилия, имя, отчество (при наличии) иностранного источника, в интересах которого осуществляется политическая деятельность и (или) целенаправленный сбор сведений:
|
3.1
|
|
3.2
|
|
3.n
|
|
4
|
Сведения об иностранных источниках и действующих в интересах иностранного источника гражданах Российской Федерации, российских организациях, оказывающих на физическое лицо воздействие, выражающееся в поддержке политической деятельности и (или) целенаправленного сбора сведений:
|
4.1
|
Иностранное государство, государственный орган иностранного государства:
|
4.1.1
|
Наименование иностранного государства
|
|
4.1.2
|
Наименование государственного органа иностранного государства
|
|
4.1.3
|
Вид (форма) воздействия, выражающегося в поддержке политической деятельности и (или) целенаправленного сбора сведений
|
|
4.2
|
Международная или иностранная организация:
|
4.2.1
|
Полное наименование
|
|
4.2.2
|
Наименование иностранного государства
|
|
4.2.3
|
Вид (форма) воздействия, выражающегося в поддержке политической деятельности и (или) целенаправленного сбора сведений
|
|
4.3
|
Иностранный гражданин:
|
4.3.1
|
Фамилия, имя, отчество
(при наличии)
|
|
4.3.2
|
Гражданство
|
|
4.3.3
|
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)
|
|
4.3.4
|
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии):
|
|
Почтовый индекс
|
|
|
|
|
|
|
|
Субъект Российской Федерации
|
|
|
Район
|
|
|
Город
|
|
|
Населенный пункт
|
|
|
Улица (проспект, переулок и прочее)
|
|
|
Номер дома (владение)
|
|
|
Корпус (строение)
|
|
|
Квартира
|
|
4.3.5
|
Вид (форма) воздействия, выражающегося в поддержке политической деятельности и (или) целенаправленного сбора сведений
|
|
4.4
|
Лицо без гражданства:
|
4.4.1
|
Фамилия, имя, отчество
(при наличии)
|
|
4.4.2
|
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)
|
|
4.4.3
|
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии):
|
|
Почтовый индекс
|
|
|
|
|
|
|
|
Субъект Российской Федерации
|
|
|
Район
|
|
|
Город
|
|
|
Населенный пункт
|
|
|
Улица (проспект, переулок и прочее)
|
|
|
Номер дома (владение)
|
|
|
Корпус (строение)
|
|
|
Квартира
|
|
4.4.4
|
Вид (форма) воздействия, выражающегося в поддержке политической деятельности и (или) целенаправленного сбора сведений
|
|
4.5
|
Гражданин Российской Федерации, действующий в интересах иностранных источников:
|
4.5.1
|
Фамилия, имя, отчество
(при наличии)
|
|
4.5.2
|
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)
|
|
4.5.3
|
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии):
|
|
Почтовый индекс
|
|
|
|
|
|
|
|
Субъект Российской Федерации
|
|
|
Район
|
|
|
Город
|
|
|
Населенный пункт
|
|
|
Улица (проспект, переулок и прочее)
|
|
|
Номер дома (владение)
|
|
|
Корпус (строение)
|
|
|
Квартира
|
|
4.5.4
|
Вид (форма) воздействия, выражающегося в поддержке политической деятельности и (или) целенаправленного сбора сведений
|
|
4.5.5
|
Субъект, в интересах которого действует гражданин Российской Федерации:
|
4.5.5.1
|
Иностранное государство, государственный орган иностранного государства
|
|
Наименование иностранного государства
|
|
|
Наименование государственного органа иностранного государства
|
|
4.5.5.2
|
Международная или иностранная организация
|
|
Полное наименование
|
|
|
Наименование иностранного государства
|
|
4.5.5.3
|
Иностранный гражданин
|
|
Фамилия, имя, отчество
(при наличии)
|
|
|
Гражданство
|
|
|
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)
|
|
|
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии):
|
|
Почтовый индекс
|
|
|
|
|
|
|
|
Субъект Российской Федерации
|
|
|
Район
|
|
|
Город
|
|
|
Населенный пункт
|
|
|
Улица (проспект, переулок и прочее)
|
|
|
Номер дома (владение)
|
|
|
Корпус (строение)
|
|
|
Квартира
|
|
4.5.5.4
|
Лицо без гражданства
|
|
Фамилия, имя, отчество
(при наличии)
|
|
|
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)
|
|
|
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии):
|
|
Почтовый индекс
|
|
|
|
|
|
|
|
Субъект Российской Федерации
|
|
|
Район
|
|
|
Город
|
|
|
Населенный пункт
|
|
|
Улица (проспект, переулок и прочее)
|
|
|
Номер дома (владение)
|
|
|
Корпус (строение)
|
|
|
Квартира
|
|
4.6
|
Российская организация, действующая в интересах иностранных источников:
|
4.6.1
|
Полное наименование
|
|
4.6.2
|
|
|
Основной государственный регистрационный номер
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.6.3
|
Вид (форма) воздействия, выражающегося в поддержке политической деятельности и (или) целенаправленного сбора сведений
|
|
4.6.4
|
Субъект, в интересах которого действует российское юридическое лицо:
|
4.6.4.1
|
Иностранное государство, государственный орган иностранного государства
|
|
Наименование иностранного государства
|
|
|
Наименование государственного органа иностранного государства
|
|
4.6.4.2
|
Международная или иностранная организация
|
|
Полное наименование
|
|
|
Наименование иностранного государства
|
|
4.6.4.3
|
Иностранный гражданин
|
|
Фамилия, имя, отчество
(при наличии)
|
|
|
Гражданство
|
|
|
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)
|
|
|
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии):
|
|
Почтовый индекс
|
|
|
|
|
|
|
|
Субъект Российской Федерации
|
|
|
Район
|
|
|
Город
|
|
|
Населенный пункт
|
|
|
Улица (проспект, переулок и прочее)
|
|
|
Номер дома (владение)
|
|
|
Корпус (строение)
|
|
|
Квартира
|
|
4.6.4.4
|
Лицо без гражданства
|
|
Фамилия, имя, отчество
(при наличии)
|
|
|
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)
|
|
|
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии):
|
|
Почтовый индекс
|
|
|
|
|
|
|
|
Субъект Российской Федерации
|
|
|
Район
|
|
|
Город
|
|
|
Населенный пункт
|
|
|
Улица (проспект, переулок и прочее)
|
|
|
Номер дома (владение)
|
|
|
Корпус (строение)
|
|
|
Квартира
|
|
5
|
Мною подтверждается, что представленные сведения достоверны
|
|
|
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
Заявитель
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
6
|
Заявление представлено:
|
|
непосредственно
|
|
|
|
|
|
|
|
в виде почтового отправления с описью вложения
|
|
|
|
|
|
|
|
в форме электронного
|
|
|
|
документа с использованием
сети "Интернет"
|
|
|