56461
Приложение N 4
к типовой форме договора по предоставлению
регистратора выбытия лекарственных
препаратов субъектам обращения
лекарственных средств на безвозмездной
основе, утвержденной приказом
Минпромторга России
от 13 августа 2019 г. N 2973
АКТ ПРОВЕРКИ СОСТОЯНИЯ И УСЛОВИЙ ЭКСПЛУАТАЦИИ РЕГИСТРАТОРА ВЫБЫТИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
г.
Общество с ограниченной ответственностью "Оператор-ЦРПТ", именуемое в дальнейшем -
Оператор, в лице
|
|
(указываются должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), действующий на основании
|
|
, с одной стороны, и
|
|
|
именуем
|
|
в дальнейшем - Участник,
|
в лице
|
|
(указываются должность, фамилия, имя,
|
отчество (при наличии), действующий на основании
|
|
,
|
с другой стороны, составили настоящий Акт проверки состояния и условий эксплуатации регистратора выбытия лекарственных препаратов (далее - Акт, Оборудование) по Договору по предоставлению обществом с ограниченной ответственностью "Оператор-ЦРПТ" регистратора выбытия лекарственных препаратов субъектам обращения лекарственных средств на безвозмездной основе (далее - Договор), типовая форма которого утверждена приказом Министерства промышленности и торговли Российской Федерации от "13" августа 2019 года N 2973 и опубликована на официальном сайте общества с ограниченной ответственностью "Оператор-ЦРПТ" в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", о нижеследующем.
В соответствии с условиями Договора Оператор провел осмотр Оборудования, переданного Участнику:
Адрес места эксплуатации Оборудования:
|
|
Основание для проверки:
|
|
Дата проведения проверки:
|
|
Заводской номер регистратора выбытия:
|
|
Заводской номер модуля безопасности:
|
|
Оборудование находится в состоянии:
Нарушение параметров электропитания и зарядки аккумулятора;
|
да/нет
|
Наличие на корпусе механических повреждений;
|
да/нет
|
Наличие следов воздействия высоких температур или химических веществ;
|
да/нет
|
Наличие следов попадания жидкости;
|
да/нет
|
Наличие следов жизнедеятельности бытовых насекомых;
|
да/нет
|
Наличие следов несанкционированного вскрытия Оборудования и (или) нарушения пломбировки входящего в его состав технического средства проверки кода проверки (модуля безопасности).
|
да/нет
|
В результате проверки условий эксплуатации:
Наличие нарушений техническими условиями эксплуатации (температура окружающей среды, влажность, повышенное электромагнитное изучение)
|
да/нет
|
Дополнительные сведения:
|
|
|
(при необходимости указывается фактическое состояние Оборудования на момент осмотра либо уточняются выявленные нарушения или повреждения)
|
Если Акт подписывается Сторонами усиленными квалифицированными электронными подписями, датой подписания Акта является дата его подписания последней из Сторон.
ОПЕРАТОР
|
|
УЧАСТНИК
|
|
/
|
|
/
|
|
|
/
|
|
/
|
М.П. (при наличии)
|
|
М.П. (при наличии)
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|