Акт проверки соответствия фактических показаний спидометра показаниям в путевом листе

Акт N ___ проверки соответствия фактических показаний спидометра показаниям в путевом листе
г. __________                                         "___"________ ____ г.

На основании __________________________________________________________
_____ была проведена проверка соответствия фактических показаний спидометра
на автомобиле  _____________________________ (государственный номер _______
_______), водителем которого является __________________________________ на
основании ____________________________, показаниям в путевом листе от "___"
________ ____ г. N ___.

Проверка проводится комиссией в составе ___ человек:
Председатель комиссии: ________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
Члены комиссии: _______________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
_______________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
_______________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
В присутствии: ________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
В ходе проверки выявлено:
1. Заявленные в путевом листе от "___"________ ____ г. N ____ показания
спидометра __________________________.
2. Фактически на спидометре автомобиля ________________________________
(государственный номер _____________) присутствуют следующие показания: ___
___________________________.
3. Также замечено, что _______________________________________________.

Выводы комиссии:
1. Показания спидометра на автомобиле _________________________________
(государственный номер __________________________) совпадают (не совпадают)
с показаниями в путевом листе от "___"________ ____ г. N ___.
2. ___________________________________________________________________.

Предлагаемые меры: ___________________________________________________.

С  актом-предписанием  ознакомился  и  один  экземпляр  для  исполнения
получил:
_______________________________________________________________________
(дата, Ф.И.О., подпись)
Особое мнение: ________________________________________________________
______________________________________________________________________.
От  ознакомления  с  результатами  и подписи  данного  акта-предписания
отказался: ___________.

Председатель комиссии: ________________________________________________
(дата, должность, Ф.И.О., подпись)
Подписи членов комиссии: ____________________________
____________________________
____________________________