Акт проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям при осуществлении деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры, по тушению лесных пожаров
Приложение N 6 к Приказу МЧС России от 28.05.2012 N 292 (в ред. Приказа МЧС России от 01.08.2013 N 511)
Форма
Утверждаю
______________________
(должность)
______________________
(фамилия и инициалы)
"__" ______________ г.
М.П.
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа МЧС России)
АКТ
проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным
требованиям при осуществлении деятельности по тушению
пожаров в населенных пунктах, на производственных
объектах и объектах инфраструктуры, по тушению
лесных пожаров
"__" _______________ г. гор. _______________
На основании заявления от "__" __________ 20__ г. _____________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия и инициалы
индивидуального предпринимателя - соискателя лицензии)
Комиссия в составе:
1. ____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
2. ____________________________________________________________________
в присутствии _________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
провела оценку возможности выполнения _____________________________________
(выполняемые работы, оказываемые
___________________________________________________________________________
услуги)
юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем) ___________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия и инициалы
___________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя)
в ходе проверки установлено следующее:
адрес места нахождения: ___________________________________________________
почтовый адрес: ___________________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
телефон: _____________________, факс: _____________________________________
организационно-правовая форма: ____________________________________________
руководитель: _____________________________________________________________
а) наличие у соискателя лицензии зданий, помещений и сооружений в
соответствии со статьей 76 Федерального закона от 22 июля 2008 г. N 123-ФЗ
"Технический регламент о требованиях пожарной безопасности" 1 ,
принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании ______
б) наличие у соискателя лицензии необходимых для осуществления
лицензируемого вида деятельности пожарной техники, огнетушащих веществ,
средств связи, оборудования, спецодежды, инструмента и технической
документации, принадлежащих ему на праве собственности или ином законном
основании и соответствующих установленным требованиям _____________________
в) наличие у соискателя лицензии:
юридического лица - специалиста, ответственного за осуществление
лицензируемого вида деятельности, имеющего высшее или среднее
профессиональное образование по специальности "пожарная безопасность" либо
иное высшее или среднее профессиональное образование и стаж работы в
Государственной противопожарной службе на руководящих должностях не менее 3
лет либо прошедшего профессиональную подготовку в образовательных
учреждениях пожарно-технического профиля __________________________________
индивидуального предпринимателя - высшего или среднего
профессионального образования по специальности "пожарная безопасность"
либо иного высшего или среднего профессионального образования и стажа
работы в Государственной противопожарной службе на руководящих должностях
не менее 3 лет либо профессиональной подготовки в образовательных
учреждениях пожарно-технического профиля __________________________________
г) наличие у участвующих в действиях по тушению пожаров работников
соискателя лицензии - юридического лица соответствующего их должностным
обязанностям профессионального образования (профессиональной подготовки)
___________________________________________________________________________
д) отсутствие медицинских противопоказаний для исполнения должностных
обязанностей у лиц, указанных в подпунктах "в" и "г" настоящего пункта ____
е) повышение квалификации лиц, указанных в подпунктах "в" и "г"
настоящего пункта, в области лицензируемого вида деятельности не реже 1
раза в 5 лет ______________________________________________________________
Выводы и предложения по результатам проверки (в выводах и предложениях
указывается информация о соответствии (не соответствии) соискателя лицензии
по каждому из заявленного вида работ и услуг): ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Члены комиссии: ___________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, подпись)
___________________________________________________________
Один экземпляр акта на ____ листах получил.
"__" __________________ г. _________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
Отметка о направлении (вручении): _______________________________________
1 Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 30 (ч. I), ст. 3579.
Источник - Приказ МЧС России от 28.05.2012 № 292 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)