54191
Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
по представлению государственной услуги
по лицензированию производства
маркшейдерских работ, утвержденному
приказом Ростехнадзора
от 25 ноября 2020 г. N 456
(в ред. Приказа Ростехнадзора от 29.11.2021 N 407)
ФОРМА
Федеральная служба по экологическому,
технологическому и атомному надзору
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
Заявитель:
Юридическое лицо
Полное наименование
Сокращенное наименование (при наличии)
Фирменное наименование
Организационно-правовая форма
Адрес в пределах местонахождения юридического лица
ИНН
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
ОГРН
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц
Индивидуальный предприниматель
Ф.И.О., дата рождения
Данные документа, удостоверяющего личность
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания)
ИНН
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
ОГРНИП
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Прошу предоставить лицензию на осуществление следующего вида деятельности:
Производство маркшейдерских работ
Виды работ (услуг), выполняемые (оказываемые) в составе лицензируемого вида деятельности:
|
Создание маркшейдерских опорных и съемочных сетей
|
|
|
|
Создание маркшейдерских сетей для наблюдения за сдвижением земной поверхности,
|
|
деформациями горных выработок, зданий, сооружений и объектов при осуществлении работ, связанных с пользованием недрами
|
|
Пространственно-геометрические измерения горных разработок и объектов, связанных с
|
|
пользованием недрами, зданий и сооружений, определение их параметров, местоположения и соответствия проектной документации, а также наблюдения за состоянием горных отводов
|
|
|
|
Учет и обоснование объемов горных разработок
|
|
|
|
Обоснование границ горных отводов, определение опасных зон горных разработок, мер по
|
|
охране горных разработок, зданий, сооружений и объектов от воздействия работ, связанных с пользованием недрами
|
|
Ведение горной графической документации
|
|
|
|
Проектирование маркшейдерских работ
|
Соискатель лицензии является/не является недропользователем (нужное подчеркнуть)
Места осуществления лицензируемого вида деятельности:
1) ,
2) ,
3) ,
… .
Данные:
Почтовый адрес (при наличии)
Телефон факс (при наличии)
Адрес электронной почты (при наличии)
Способ получения документа, подтверждающего предоставление государственной услуги:
Уведомление:
|
|
|
Выписка из реестра лицензий:
|
|
|
|
|
|
|
В лицензирующем органе
|
|
|
В лицензирующем органе
|
|
|
|
|
|
|
Почтовым отправлением
|
|
|
В форме электронного документа на адрес
|
|
|
|
электронной почты
|
|
В форме электронного документа с
|
|
|
В форме электронного документа с использованием
|
использованием личного кабинета на ЕПГУ
|
|
|
личного кабинета на ЕПГУ
|
Прошу:
|
Направить копию описи с отметкой о дате приема заявления о предоставлении лицензии и
|
прилагаемых к нему документов в форме электронного документа на адрес электронной почты
|
Направить уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений на адрес
|
электронной почты
|
Предоставить лицензию на те виды работ, составляющие лицензируемый вид деятельности (в
|
том числе на работы, которые намерен выполнять по одному или нескольким местам осуществления лицензируемого вида деятельности), в отношении которых соответствие лицензионным требованиям подтверждено в ходе оценки
|
Направить уведомление об отказе в предоставлении лицензии в форме электронного документа
|
на адрес электронной почты
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
|
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
|
|
(дата)
|
|
|
|