Регистрационный номер
|
|
от "
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
Соискатель лицензии
|
|
(для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется) сокращенное
|
|
наименование, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая
|
|
форма, адрес его места нахождения, адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности в соответствии с требованиями пункта 8 статьи 3 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
|
|
|
для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и
|
|
(в случае, если имеется) отчество, адрес его места жительства, адреса мест
|
|
осуществления лицензируемой деятельности в соответствии с требованиями пункта 8 статьи 3 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", данные документа, удостоверяющего личность)
|
|
ОГРН (ОГРНИП)
|
|
|
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ/индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП, с указанием наименования и адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
|
|
ИНН
|
|
(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе, с указанием наименования и почтового адреса налогового органа с почтовым индексом)
|
|
просит предоставить лицензию на осуществление
|
|
|
(лицензируемый вид деятельности в соответствии с
|
|
пунктами 44 и 45 части 1 статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"
|
|
с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг,
|
|
составляющих лицензируемый вид деятельности в соответствии с
|
|
Положением о лицензировании данного вида деятельности, утверждённым постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2011 года N 1216)
|
|
|
|
|
Приложение: копии документов на
|
|
листах в 1 экз.
|
|
Руководитель
|
|
|
|
|
|
|
(наименование организации)
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
|
|
М.П.
|
|
|
|
|
|
|
|
(дата)
|
|
Телефон/факс/адрес электронной почты для контактов:
|
|