|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Приложение |
| к Приказу |
| Министерства здравоохранения |
| и социального развития |
| Российской Федерации |
| от 2 ноября 2010 г. N 958н |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ЗАЯВЛЕНИЕ |
| О РЕГИСТРАЦИИ ПРЕДЕЛЬНОЙ ОТПУСКНОЙ ЦЕНЫ ПРОИЗВОДИТЕЛЯ НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ВКЛЮЧЕННЫЕ В ПЕРЕЧЕНЬ ЖИЗНЕННО НЕОБХОДИМЫХ И ВАЖНЕЙШИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ |
| ОТ "__" ________________ 20__ Г. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Заявитель: |
|
|
|
|
|
|
| Владелец регистрационного удостоверения: |
|
|
|
|
|
|
| Производитель: |
|
|
|
|
|
|
| Упаковщик (первичная упаковка): |
|
|
|
|
|
|
| Упаковщик (вторичная упаковка): |
|
|
|
|
|
|
| Организация, осуществляющая |
|
|
|
|
|
|
| выпускающий контроль: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| N п/п |
Регистрационное удостоверение N |
Международное непатентованное или химическое наименование |
Торговое наименование |
Лекарственная форма; дозировка; первичная упаковка; количество в первичной упаковке; вторичная (потребительская) упаковка; количество во вторичной (потребительской) упаковке; комплектность |
Общее количество во вторичной (потребительской) упаковке |
Цена за потребительскую упаковку (без НДС) (руб.) |
Штрих код |
ОКП |
ТНВЭД |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Примечания: |
| Наименование владельца регистрационного удостоверения, производителя, упаковщика, организации осуществляющей выпускающий контроль, а также информация в полях 2, 3, 4 и 5 должна соответствовать регистрационному удостоверению и нормативной документации. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Заявление представил |
|
|
|
|
|
|
| |
|
(Должность) |
|
(Ф.И.О.) |
|
(Подпись) |
М.П. |