Приложение N 1

к Административному регламенту

Федеральной службы по надзору

в сфере связи по исполнению

государственной функции

по регистрации радиоэлектронных

средств и высокочастотных

устройств гражданского назначения

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

              о регистрации радиоэлектронных средств

                   и высокочастотных устройств

                    Общие сведения о заявителе

1.  Наименование и

    организационно-правовая

    форма юридического лица     __________________________________

    (фамилия, имя, отчество

    физического лица)

2.  Место нахождения

    юридического лица

    (место жительства           __________________________________

    физического лица)

3.  Данные документа,

    удостоверяющего личность

    гражданина Российской

    Федерации для

    индивидуальных              __________________________________

    предпринимателей и

    физических лиц, не

    являющихся индивидуальными

    предпринимателями

4.  Индивидуальный номер

    налогоплательщика

    (при его наличии)           __________________________________

5.  Почтовый адрес              __________________________________

6.  N телефона, факс, E-mail    __________________________________

           Общие сведения о радиоэлектронных средствах

                  (высокочастотных устройствах)

7.  Наименование, тип, модель   __________________________________

8.  Заводской (серийный) номер, __________________________________

    год выпуска

9.  Присвоенный позывной сигнал __________________________________

10. Место установки             __________________________________

11. Полоса рабочих частот       __________________________________

12. Мощность излучения          __________________________________

13. Заявляемый срок регистрации __________________________________

Владелец _______________________    ____________   _______________

          должность (только для        подпись          Ф.И.О.

             юридических лиц)

М.П. (при ее наличии)