37569
Приложение N 2
к приказу Росздравнадзора
от 07.07.2010 N 6512/Пр/10
Заявление о регистрации предельной отпускной цены на жизненно необходимые и
|
важнейшие лекарственные средства от
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
Производитель лекарственного средства
|
|
, адрес местонахождения (с указанием: индекса, телефона/факса, адреса
|
электронной почты, контактного лица (Ф.И.О., телефона);
|
Упаковщик лекарственного средства*
|
|
, адрес местонахождения (с указанием: индекса, телефона/факса, адреса
|
электронной почты, контактного лица (Ф.И.О., телефона);
|
Юридическое лицо, уполномоченное производителем лекарственного средства на подачу документов**
|
|
,
|
адрес местонахождения (с указанием: индекса, телефона/факса, адреса электронной почты, контактного лица (Ф.И.О., телефона).
|
N
п/п
|
Номер и дата регистрационного удостоверения на лекарственное средство, номер и дата лицензии на производство лекарственных средств
|
Наименование лекарственного средства
|
Форма выпуска, дозировка, потребительская упаковка, количество в потребительской упаковке
|
Предельная отпускная цена на лекарственное средство за единицу продукции*** (без НДС) (валюта)
|
Примечания
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель организации
|
М.П.
|
Дата
|
|
Примечания:
Наименование производителя и упаковщика, а также информация в графах 2, 3 и 4 должна соответствовать данным регистрационного удостоверения и нормативной документации;
* - графа заполняется, если лекарственное средство упаковывается другим производителем;
** - графа заполняется, если документы подаются юридическим лицом по поручению производителя лекарственного средства;
*** - для иностранных организаций-производителей предельная отпускная цена на лекарственное средство за единицу продукции указывается на условиях "поставка без оплаты пошлин" с учетом расходов, связанных с таможенным оформлением груза (уплатой таможенных пошлин и сборов за таможенное оформление).