Заявление о регистрации предельной отпускной цены производителя на лекарственные препараты, включенн

от "

"

20

г.

Заявитель:

Владелец регистрационного удостоверения:

Производитель:

Упаковщик (первичная упаковка):

Упаковщик (вторичная упаковка):

Организация, осуществляющая выпускающий контроль:

N п/п

Регистрационное удостоверение N

Международное непатентованное или химическое наименование

Торговое наименование

Лекарственная форма; дозировка; первичная упаковка; количество в первичной упаковке; вторичная (потребительская) упаковка; количество во вторичной (потребительской) упаковке; комплектность

Общее количество во вторичной (потребительской) упаковке

Цена за потребительскую упаковку (без НДС) (руб.)

Штрих-

код

ОКП

ОКВЭД

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Заявление представил

(Должность)

(Ф.И.О.)

(Подпись)

М.П.