zayavlenie-o-registratsii-predelnoy-otpusknoy-tseny
Приказ Росздравнадзора от 07.07.2010 N 6512-Пр/10, утвердивший данную форму, вступает в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования.
Приложение N 2
к Приказу Росздравнадзора
от 07.07.2010 N 6512-Пр/10
Заявление о регистрации предельной отпускной цены на жизненно
необходимые и важнейшие лекарственные средства от "__" ___________ 20__ г.
Производитель лекарственного средства __________________________, адрес
местонахождения (с указанием: индекса, телефона/факса, адреса электронной
почты, контактного лица (Ф.И.О., телефона));
Упаковщик лекарственного средства <*> __________________________, адрес
местонахождения (с указанием: индекса, телефона/факса, адреса электронной
почты, контактного лица (Ф.И.О., телефона));
Юридическое лицо, уполномоченное производителем лекарственного средства
на подачу документов <**> ____________, адрес местонахождения (с указанием:
индекса, телефона/факса, адреса электронной почты, контактного лица
(Ф.И.О., телефона)).
N
п/п
|
Номер и дата
регистрационного
удостоверения на
лекарственное
средство, номер и
дата лицензии на
производство
лекарственных средств
|
Наимено-
вание
лекарст-
венного
средства
|
Форма выпуска,
дозировка,
потребительская
упаковка,
количество в
потребительской
упаковке
|
Предельная
отпускная цена
на
лекарственное
средство за
единицу
продукции <***>
(без НДС)
(валюта)
|
Приме-
чания
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель организации
М.П. Дата
Примечания:
Наименование производителя и упаковщика, а также информация в графах 2, 3 и 4 должна соответствовать данным регистрационного удостоверения и нормативной документации;
<*> Графа заполняется, если лекарственное средство упаковывается другим производителем;
<**> Графа заполняется, если документы подаются юридическим лицом по поручению производителя лекарственного средства;
<***> Для иностранных организаций-производителей предельная отпускная цена на лекарственное средство за единицу продукции указывается на условиях "поставка без оплаты пошлин" с учетом расходов, связанных с таможенным оформлением груза (уплатой таможенных пошлин и сборов за таможенное оформление).