Карта регистрации работника особо опасного химического объекта или проживающего вблизи потенциально опасного объекта
Утверждена Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835
(наименование лечебного учреждения)
(наименование объекта)
КАРТА
регистрации работника особо опасного химического объекта
или проживающего вблизи потенциально опасного объекта
Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/
диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной
группы]
I. ИДЕНТИФИКАЦИЯ
---------------------------------------------------------------------------
¦1. Единый идентификационный номер (ЕИН): ¦
¦2. Группа учета: 1 - Сотрудник объекта; 2 - Проживающий в зоне объекта; ¦
¦3. Подразделение, цех, участок: ¦
¦4. Ф.И.О.: ¦
¦5. Пол: 6. Дата рождения (число, месяц, год): ¦
¦7. Профессиональная группа: ¦
¦8. Адрес: ¦
---------------------------------------------------------------------------
Инвалид ВОВ (СА) уд. N _______________ Участник ВОВ уд. N _________________
II. ИНВАЛИДНОСТЬ
1. Дата установления инвалидности: __/__/____ г.
2. Группа инвалидности: - I группа; - II группа; - III группа; - Инвалид
детства;
3. Классы болезней (ф. 12): - A00-B99 Некоторые инфекционные и паразитарные
болезни; - C00-D48 Новообразования; - D50-D89 Болезни крови, кровеносных
органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм; - E00-E90
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушение обмена
веществ; - F00-F99 Психические расстройства и расстройства поведения;
- G00-G99 Болезни нервной системы; - H00-H59 Болезни глаза и его
придаточного аппарата; - H60-H95 Болезни уха и сосцевидного отростка;
- I00-I99 Болезни системы кровообращения; - J00-J99 Болезни органов
дыхания; - K00-K93 Болезни органов пищеварения; - L00-L99 Болезни кожи и
подкожной клетчатки; - M00-M99 Болезни костно-мышечной системы и
соединительной ткани; - N00-N99 Болезни мочеполовой системы; - O00-O99
Беременность, роды и послеродовый период; - P00-P96 Отдельные состояния,
возникающие в перинатальном периоде; - Q00-Q99 Врожденные аномалии (пороки
развития), деформация и хромосомные нарушения; - R00-R99 Симптомы, признаки
и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных
исследованиях, не классифицированные в других рубриках; - S00-T98 Травмы,
отравления и некоторые другие последствия внешних причин; - Другое;
4. Диагноз, послуживший причиной установления инвалидности (коды по
МКБ-10): _____________________
5. Дата снятия инвалидности: __/__/____ г.
III. СИГНАЛЬНЫЕ ОТМЕТКИ
1. Группа крови: ___ 2. R-принадлежность крови: ___ 3. Аллергия:
1 - нет, 2 - лекарственная, 3 - пищевая, 4 - на растительные вещества, 5 -
на бытовые вещества, 6 - на косметику, 7 - с кожными проявлениями, 8 - с
отеком Квинке, 9 - с анафилаксией, 10 - неизвестная этиология, 11 -
эпидермальные аллергены (шерсть животных и т.д.), 12 - на плесневые грибы.
4. Тип реакции: ___________________________________________________________
5. Переливание крови (когда, сколько): ____________________________________
___________________________________________________________________________
6. Хирургические вмешательства: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Сахарный диабет: - нет, - 1 тип СД, - 2 тип СД, - НТГ,
- Диабет беременных, - Др. типы диабета.
8. Инфекционные заболевания (коды по МКБ-10): _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Факторы риска: - отсутствуют, - курение, - алкоголь, - наркотики,
- психоэмоциональное напряжение (стресс), - прочие, - избыточный вес,
- гиподинамия, - повышенное АД, - нерациональное питание, наследственность:
- сердечно-сосудистые заболевания, - сахарный диабет, - онкологические
заболевания.
10. Факторы риска: наследственные заболевания (коды по МКБ-10): ___________
___________________________________________________________________________
IV. ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО ОБРАЩЕНИЮ:
1. Результат осмотра: здоров, практически здоров, болен, нуждается в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
2. Причина недопуска к работе: ____________________________________________
3. Выводы и рекомендации: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата начала __/__/____ г.
Дата окончания __/__/____ г. Подпись врача ____________________
Источник - Приказ ФМБА РФ от 17.11.2010 № 835