karta
Приложение No. 1
к Приказу Департамента
здравоохранения Москвы
от 30.06.1995 г. No. 385
КАРТА
РЕГИСТРАЦИИ И НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЬНОГО САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
(НУЖНОЕ ОБВЕСТИ)
РАЗДЕЛ 0
┌────────────────────┬────────────────────────┬───────────────────────┬────────────────────┐
│1. КОД формы │2. ДАТА заполнения │3. КОД учреждения │4. Дополнительный │
│ │ карты │ по ОКПО │ КОД │
├────────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┼────────────────────┤
│ 40-95 │ │ │ │
└────────────────────┴────────────────────────┴───────────────────────┴────────────────────┘
РАЗДЕЛ 1 - ИДЕНТИФИКАЦИЯ
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Номер в регистре: ________________________________________ │
│2. Фамилия __________________________________________________ │
│3. Имя ______________________________________________________ │
│4. Отчество _________________________________________________ │
│5. Пол больного: 1 - мужчина, 2 - женщина. │
│6. Дата рождения (чис., мес., год): _________________________ │
│7. Социальное положение: 1-руководитель, 2-служащий, 3-рабочий, 4-фермер, │
│ также лица, связанные с выполнением сельхозработ, 5-пенсионер, │
│ 6-дошкольник, 7-школьник (учащийся ПТУ), 8-студент (высшего или │
│ среднего специального учебного заведения), 9-не работающий. │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
РАЗДЕЛ 2 - АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА БОЛЬНОГО
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────┐
│1. Почтовый индекс _____________________________________ │ Телефон │
│2. Населенный пункт ____________________________________ └──────────────────┤
│3. Республика (край, область) __________________________ │
│4. Район _______________________________________________ │
│5. Улица _________________________ дом __________ корпус _________ квартира _______ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
РАЗДЕЛ 3 - СВЕДЕНИЯ О ЗАБОЛЕВАНИИ И ЛЕЧЕНИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Год установления диагноза: 19 __ г. │
│2. Год начала инсулинотерапии: 19 __ г. │
│3. Тип диабета: 1 - инсулинозависимый 4 - другие типы диабета │
│ 2 - инсулинонезависимый 5 - нарушенная толерант- │
│ 3 - сахарный диабет беременных ность к глюкозе (НТГ) │
│4. Рост (в см) ____________ (п. 4 и 5 заполняются со слов больного) │
│5. Вес (в кг) _____________ │
│6. Диета: 1 - нет, 2 - да, 3 - не регулярно. │
│7. Название сахароснижающих таблеток и их количество в день, │
│ получаемых больным в момент заполнения карты: │
│ а) _______________________________ таб. │
│ б) _______________________________ таб. │
│8. Название получаемых инсулинов и их суммарная доза за сутки │
│ в момент заполнения карты: │
│ а) _______________________________ ЕД/сутки │
│ б) _______________________________ ЕД/сутки │
│ в) _______________________________ ЕД/сутки │
│ г) _______________________________ ЕД/сутки │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
РАЗДЕЛ 4 - ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────┐
│ 1. Вид осложнения │2. Год установле-│
│ │ ния осложнения│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│1. ЗАДЕРЖКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ у детей: 1 - нет, 2 - да │ 19 __ г. │
│2. КАТАРАКТА: 1 - нет, 2 - да, │ 19 __ г. │
│ 3 - отсутствие зрения на один или оба глаза │ │
│ вследствие КАТАРАКТЫ, │ │
│ 9 - нет сведений. │ │
│3. РЕТИНОПАТИЯ: 1 - нет, 2 - непролиферативная стадия, │ 19 __ г. │
│ 3 - препролиферативная стадия, │ │
│ 4 - пролиферативная стадия, │ │
│ 5 - отсутствие зрения на один или оба глаза │ │
│ вследствие РЕТИНОПАТИИ, │ │
│ 9 - нет сведений. │ │
│4. НЕФРОПАТИЯ: 1 - нет, 2 - протеинурия, 3 - компенсиро- │ 19 __ г. │
│ ванная, 4 - декомпенсированная, 5 - диализ, │ │
│ 6 - трансплантация, 9 - нет сведений. │ │
│5. СЕНСОРНАЯ НЕЙРОПАТИЯ: 1 - нет, 2 - болезненная, │ 19 __ г. │
│ 3 - другие нарушения чувствительности, │ │
│ 4 - отсутствие чувствительности, │ │
│ 9 - нет сведений. │ │
│6. АВТОНОМНАЯ НЕЙРОПАТИЯ: 1 - нет, 2 - да, │ 19 __ г. │
│ 9 - нет сведений. │ │
│7. МАКРОАНГИОПАТИЯ Н/КОНЕЧНОСТЕЙ: 1 - нет, 2 - да │ 19 __ г. │
│ 3 - ампутация; 9 - нет сведений. │ │
│8. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА: 1 - нет, 2 - без изъязвления; │ 19 __ г. │
│ 3 - с изъязвлением; 4 - ампутация (более одного │ │
│ пальца); 9 - нет сведений. │ │
│9. СТЕНОКАРДИЯ: 1 - нет, 2 - напряжения, 3 - покоя, │ 19 __ г. │
│ 9 - нет сведений. │ │
│10. ИНФАРКТ МИОКАРДА: 1 - нет, 2 - да, 3 - повторный │ 19 __ г. │
│ 9 - нет сведений. │ │
│11. АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИЙ КАРДИОСКЛЕРОЗ: 1 - нет, 2 - да. │ 19 __ г. │
│12. НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ: 1 - нет, 2 - да │ 19 __ г. │
│ 9 - нет сведений. │ │
│13. ГИПЕРТОНИЯ: 1 - нет, 2 - да, 9 - нет сведений. │ 19 __ г. │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────┘
РАЗДЕЛ 5 - ИНВАЛИДНОСТЬ.
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Год установления инвалидности: 19 __ г. │
│2. Инвалидность: 1 - нет инвалидности, 2 - первая гр., 3 - вторая гр., │
│ 4 - третья гр., 5 - инвалид детства. │
│3. Причина инвалидности: │
│ 1 - сахарный диабет; 5 - нефропатия; │
│ 2 - инфаркт миокарда; 6 - ампутация конечности; │
│ 3 - нарушение мозгового 7 - иные сосудистые осложнения; │
│ кровообращения; 8 - другие заболевания. │
│ 4 - отсутствие зрения; │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
РАЗДЕЛ 6 - СВЕДЕНИЯ О БЕРЕМЕННОСТЯХ У БОЛЬНЫХ ЖЕНЩИН.
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Общее число беременностей: __________________ │
│2. Число беременностей, закончившихся нормальными родами: __________ │
│3. Число беременностей с неблагоприятным исходом: __________________ │
│ 1 - выкидыш: ______________ 3 - мертворождение: _____________ │
│ 2 - недоношенность: _______ 4 - врожденные пороки: __________ │
│4. Беременность в год регистрации или наблюдения и ее исход: │
│ 1 - беременности нет, 2 - беременна в настоящий момент, 3 - беременность прервана, │
│ 4 - нормальные роды, 5 - самопроизвольный аборт, 6 - мертворождение, │
│ 7 - недоношенность, 8 - врожденные пороки. │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
ВРАЧ _____________________/_____________________/____________________/
подпись Ф.И.О. телефон