karta
Приложение
к Инструкции по вакцинации
и ревакцинации против туберкулеза
вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М
Учреждение, приславшее карту регистрации
________________________________________
(название, адрес)
________________________________________
КАРТА
регистрации больного с осложнением после иммунизации
туберкулезной вакциной
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
1. Фамилия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
Имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
Отчество│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
2. Дата рождения __.__.____
3. Пол М Ж
4. Вид поселения: город, село
5. Адрес: область/район/город ____________________________________
нас. пункт _______________________ улица _________________________
дом/корп. __________ кв. __________
6. Дошкольник: посещающий ДДУ, неорганизованный
Школьник: до 15 лет
Подросток: учащийся, работающий, неорганизованный, инвалид
Место обучения/работы _________________________________________
7. Дата вакцинации/ревакцинации I/ревакцинации II __.__.____
8. Тип вакцины: ┌──┐ ┌──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┐
БЦЖ │ │ БЦЖ-М │ │ Серия │ │ │ │ │ │
└──┘ └──┘ └──┴──┴──┴──┴──┘
┌──┬──┬──┬──┬──┐
Номер │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┘
Число лиц, привитых данной серией _____________
9. Срок годности __.__.____
10. Завод-изготовитель: Ставрополь, Москва, импорт, прочее _______
11. Условия хранения _____________________________________________
12. Где проводили прививку: роддом, род. отделение больницы,
поликлиника, школа, детсад, тубкабинет, ПТД, прочее
__________________________________________________________________
13. Осмотрен перед прививкой: врачом, мед. сестрой, прочее
_______________________________ Температура перед вакцинацией __._
14. Индивидуальные особенности ребенка на момент проведения
прививки.
При вакцинации: Недоношенность 2 - 4 ст. (при массе тела при
рождении менее 2500 г),
Острые заболевания (внутриутробная инфекция, гнойно-септические
заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и
тяжелой формы, тяжелые поражения нервном системы с выраженной
неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения,
прочее ____________________________),
Иммунодефицитное состояние (первичное), новообразования
злокачественные,
Лучевая терапия/иммунодепрессанты,
Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье,
ВИЧ-инфекции матери.
При ревакцинации: острые инфекционные и неинфекционные заболевания
_________________________,
Иммунодефицитные состояния, злокачественные заболевания крови и
новообразования _____________________,
Лучевая терапия/иммунодепрессанты.
Больные туберкулезом/лица, перенесшие туберкулез/инфицированные
микобактериями.
Положительная/сомнительная реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л,
Осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15. Перенесенные заболевания от момента вакцинации до момента
выявления осложнения:
Хронические: аллергические, желудочно-кишечные, ЛОР,
бронхолегочные, кожные, прочее ___________________________________
инфекционные (малярия, прочее)___________________________________
Острые: грипп, ОРЗ, детские инфекции, травмы, психологические
стрессы, прочее __________________________________________________
16. Контакт с туберкулезным больным: есть, нет
17. Дата обращения __.__._____
18. Куда обратился: поликлиника по месту жит., общесоматический
стационар, учреждение ПТС, прочее ________________________________
19. Жалобы: ___________________________________
20. Принятые меры: направлен в ПТД на обследование, назначено
амбул. лечение, направлен на госпитализацию, прочее
__________________________________________________________________
21. Результаты дообследования:
изменения на месте прививки ______________________________________
(динамика пробы МАНТУ 2 ТЕ)
анализ крови _____________________________________________________
анализ мочи ______________________________________________________
рентгенограмма ___________________________________________________
БК в пунктате ____________________________________________________
цитол./гистол. анализ ____________________________________________
прочее ___________________________________________________________
22. Дата взятия на учет как осложнение БЦЖ __.__.____
23. Диагноз: (локализация, размер) _______________________________
Наличие свища: нет, да (размер) __________________________________
24. Назначенное лечение: _________________________________________
Хирургическое вмешательство: да, нет
25. Причины осложненного течения поствакцинального периода:
__________________________________________________________________
26. Подписи: Дата расследования
__.__.____
Медицинская сестра, проводившая прививку
Участковый педиатр детской поликлиники
Детский фтизиатр
Главный эпидемиолог области
Следующие пункты заполняет эксперт Республиканского центра
осложнений при НИИ фтизиопульмонологии.
27. Причина осложнения по мнению эксперта:
нарушение техники вакцинации;
нарушение правил отбора на вакцинацию;
интеркуррентные заболевания в момент формирования иммунитета;
некачественная вакцина;
причины не определены.
28. Экспертная оценка проведенного расследования: качественно,
удовлетворительно, некачественно
Примечание: ______________________________________________________
Инструкция
по заполнению карты регистрации
больного с осложнением после иммунизации
туберкулезной вакциной
В верхнем правом углу ставят штамп противотуберкулезного или другого лечебного учреждения, расследовавшего данный случай осложнения после иммунизации туберкулезной вакциной.
Ф.И.О., пол, даты, тип вакцины, серию, номер заполняют только печатными буквами и строго по клеточкам.
В вопросах, где есть перечень ответов, подчеркивают только один вариант ответа.