Карта регистрации отравления (подозрения на отравление) работника особо опасного химического объекта или проживающего вблизи потенциально опасного объекта
Утверждена Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835
(наименование лечебного учреждения)
(наименование объекта)
КАРТА
регистрации отравления (подозрения на отравление) работника
особо опасного химического объекта или проживающего вблизи
потенциально опасного объекта
Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/
диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной
группы]
I. ИДЕНТИФИКАЦИЯ
---------------------------------------------------------------------------
¦1. Единый идентификационный номер (ЕИН): ¦
¦2. Группа учета: 1 - Сотрудник объекта; 2 - Проживающий в зоне объекта; ¦
¦3. Подразделение, цех, участок: ¦
¦4. Ф.И.О.: ¦
¦5. Пол: 6. Дата рождения (число, месяц, год): ¦
¦7. Профессиональная группа: ¦
---------------------------------------------------------------------------
II. ДАННЫЕ ОБ ОТРАВЛЕНИИ
---------------------------------------------------------------------------
¦1. Дата отравления (подозрения на отравление) ___________________________¦
¦2. Вещество _____________________________________________________________¦
¦3. Степень тяжести отравления: легкая, средней тяжести, тяжелая ¦
¦4. Вид лечения: амбулаторное, стационарное ¦
¦5. Результат по отравлению: выздоровление, продолжает болеть, ухудшение ¦
¦6. Подпись медработника _______________ ¦
---------------------------------------------------------------------------
Руководителю ________________
от __________________________
Согласие на обработку персональных данных
Настоящим во исполнение требований Федерального закона "О персональных
данных" от 27.07.2006 N 152-ФЗ я, _______________ (Ф.И.О.), __________ года
рождения, документ, подтверждающий личность, _____________ ________ _______
выдан ______________________________________________ "__" _____________ г.,
адрес регистрации: ___________________________________________ даю согласие
__________________________ (место нахождения: ___________________________),
ее обособленным подразделениям и ее группе лиц 1 на обработку моих
персональных данных в целях ведения мониторинга здоровья. Настоящее
согласие выдано без ограничения срока его действия.
Под обработкой персональных данных я понимаю сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,
уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными.
Под персональными данными я понимаю любую информацию, относящуюся ко
мне как к субъекту персональных данных, в том числе его фамилия, имя,
отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное и социальное
положение, образование, профессия, состояние здоровья, другая информация.
С порядком отзыва 2 согласия на обработку персональных данных
ознакомлен.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, подпись. Для несовершеннолетних детей и подростков
Ф.И.О. полностью и подпись одного из родителей)
"__" _____________ 20__ г.
1 Понятие группа лиц используется в значении понятия, определенного статьей 9 Федерального закона "О защите конкуренции" от 26.07.2006 N 135-ФЗ.
2 О порядке отзыва согласия из ФЗ "О персональных данных" от 27.07.2006 N 152-ФЗ: "в случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку своих персональных данных оператор обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, не превышающий трех рабочих дней с даты поступления указанного отзыва, если иное не предусмотрено соглашением между оператором и субъектом персональных данных. Об уничтожении персональных данных оператор обязан уведомить субъекта персональных данных".
Источник - Приказ ФМБА РФ от 17.11.2010 № 835