Карта регистрации ребенка, проживающего вблизи потенциально опасного объекта
Утверждена Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835
(наименование лечебного учреждения)
(наименование объекта)
КАРТА
регистрации ребенка, проживающего вблизи потенциально
опасного объекта
Вид обследования: [Заболевание детей, диспансеризация детей]
I. ИДЕНТИФИКАЦИЯ
---------------------------------------------------------------------------
¦1. Единый идентификационный номер (ЕИН): ¦
¦2. Группа учета: ¦
¦3. Ф.И.О.: ¦
¦4. Пол: 5. Дата рождения (число, месяц, год): ¦
¦6. Адрес: ¦
---------------------------------------------------------------------------
II. РОДИТЕЛИ
1. Мать: Ф.И.О.: __________________________________________________________
Место работы: __________________________________________________________
Длительность работы на данном месте: ____________; Должность: __________
2. Отец: Ф.И.О.: __________________________________________________________
Место работы: __________________________________________________________
Длительность работы на данном месте: ____________; Должность: __________
III. ИНВАЛИДНОСТЬ
1. Дата установления инвалидности: __/__/____ г.
2. Группа инвалидности: - I группа; - II группа; - III группа; - Инвалид
детства;
3. Классы болезней (ф. 12): - A00-B99 Некоторые инфекционные и паразитарные
болезни; - C00-D48 Новообразования; - D50-D89 Болезни крови, кровеносных
органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм; - E00-E90
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушение обмена
веществ; - F00-F99 Психические расстройства и расстройства поведения;
- G00-G99 Болезни нервной системы; - H00-H59 Болезни глаза и его
придаточного аппарата; - H60-H95 Болезни уха и сосцевидного отростка;
- I00-I99 Болезни системы кровообращения; - J00-J99 Болезни органов
дыхания; - K00-K93 Болезни органов пищеварения; - L00-L99 Болезни кожи и
подкожной клетчатки; - M00-M99 Болезни костно-мышечной системы и
соединительной ткани; - N00-N99 Болезни мочеполовой системы; - O00-O99
Беременность, роды и послеродовый период; - P00-P96 Отдельные состояния,
возникающие в перинатальном периоде; - Q00-Q99 Врожденные аномалии (пороки
развития), деформация и хромосомные нарушения; - R00-R99 Симптомы, признаки
и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных
исследованиях, не классифицированные в других рубриках; - S00-T98 Травмы,
отравления и некоторые другие последствия внешних причин; - Другое;
4. Диагноз, послуживший причиной установления инвалидности (коды по
МКБ-10): __________________________________________________________________
5. Дата снятия инвалидности: __/__/____ г.
IV. СИГНАЛЬНЫЕ ОТМЕТКИ
1. Группа крови: ___ 2. R-принадлежность крови: ___ 3. Аллергия:
1 - нет, 2 - лекарственная, 3 - пищевая, 4 - на растительные вещества, 5 -
на бытовые вещества, 6 - на косметику, 7 - с кожными проявлениями, 8 - с
отеком Квинке, 9 - с анафилаксией, 10 - неизвестная этиология, 11 -
эпидермальные аллергены (шерсть животных и т.д.), 12 - на плесневые грибы.
4. Тип реакции: ___________________________________________________________
5. Переливание крови (когда, сколько): ____________________________________
___________________________________________________________________________
6. Хирургические вмешательства: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Сахарный диабет: - нет, - 1 тип СД, - 2 тип СД, - НТГ,
- Диабет беременных, - Др. типы диабета.
8. Инфекционные заболевания (коды по МКБ-10): _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Факторы риска: - отсутствуют, - курение, - алкоголь, - наркотики,
- психоэмоциональное напряжение (стресс), - прочие, - избыточный вес,
- гиподинамия, - повышенное АД, - нерациональное питание, наследственность:
- сердечно-сосудистые заболевания, - сахарный диабет, - онкологические
заболевания.
10. Факторы риска: наследственные заболевания (коды по МКБ-10): ___________
___________________________________________________________________________
V. АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ НА МОМЕНТ РЕГИСТРАЦИИ:
1. Масса тела: _____ Центильный коридор (ЦК): _____ 2. Рост: _____ ЦК _____
3. Окружность грудной клетки: ____ ЦК ___ 4. Окружность головы ____ ЦК ____
5. АД ____/____ 6. Пульс ___________ 7. Динамометрия прав. _____ лев. _____
8. Соматотип (определяется на основании суммы центильных коридоров роста,
массы и окр. грудной клетки): микросоматический (3 - 10),
мезомикросоматический (11 - 14), мезомакросоматический (14 - 17),
макросоматический (18 - 25).
9. Гармоничность развития: гармоничное (если разница между номерами
центильных коридоров не более 2), вероятно дисгармоничное (разница более
2), гетерохронное (разница более 3).
VI. СВЕДЕНИЯ СЕМЕЙНОГО АНАМНЕЗА
1. Семейный анамнез: не отягощен, отягощен.
2. Здоровье: матери _______________________________________________________
отца _________________________________________________________
дедушки по линии матери ______________________________________
дедушки по линии отца ________________________________________
бабушки по линии матери ______________________________________
бабушки по линии отца ________________________________________
братьев или сестер ___________________________________________
других родственников ________________________________________.
3. Вредные привычки родителей: нет, есть _________________________________.
4. Условия жизни: отдельная квартира, частный дом, комната (светлая, сухая,
сырая).
5. Характеристика предыдущих беременностей у матери: ______________________
__________________________________________________________________________.
6. Возраст матери на момент рождения ребенка: ________.
7. Здоровье матери во время беременности: без патологии, нефропатия,
токсикоз (1-го, 2-го, 3-го триместра), угроза выкидыша.
8. Заболевания в период беременности (коды по МКБ-10): ___________________.
9. Повышение АД в период беременности: нет, да ___________________________.
10. Течение родов: физиологические, стремительные, быстрые, со стимуляцией,
кесарево сечение.
11. Вес при рождении: _____ кг. 12. Рост при рождении: _____ см.
12. Оценка по шкале Апгар: (4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 баллов).
13. Родовая травма: нет, есть, кефалогематома, ___________________________.
14. Срок пребывания в роддоме: ______ дней.
15. Вес при выписке из роддома: ______ кг.
16. Состояние пупочной ранки: сухая, мокнутие, с гнойным отделяемым, с
геморрагическим отделяемым, мокрая _______________________________________.
17. Продолжительность желтухи новорожденного: неделя, две недели, три
недели, до месяца, более месяца, _________________________________________.
18. К груди приложен: сразу после рождения, в первые сутки, на вторые, на
третьи, после третьих суток, _____________________________________________.
19. Как взял грудь: хорошо, плохо, _______________________________________.
20. Прикорм с ______ мес.
21. Искусственное вскармливание с ______ мес.
22. Беспокойство в первые 3 мес.: да, нет.
23. Срыгивание: нет, да __________________________________________________.
24. Рвота: нет, сразу после рождения, на 2-ой - 3-ей неделе после каждого
кормления фонтаном.
25. Нарастание веса: 1 мес. _____, 6 мес. _____, 12 мес. _____.
26. Держит голову с: 2 мес., 3 мес., 4 мес., позже 5 мес.
27. Сидит с: 5 мес., 6 мес., 7 мес., позже 8 мес.
28. Стоит с: 8 мес., 9 мес., 10 мес., 11 мес.
29. Ходит с: 10 мес. (да/нет), _________________.
30. Привит(а): по возрасту, медотвод _______, не привит по другим причинам:
___________________, знак БЦЖ (есть, нет).
VII. ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
1. Результат осмотра: здоров, практически здоров, болен, нуждается в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
2. Выводы и рекомендации: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата начала осмотра __/__/____ г.
Дата окончания осмотра __/__/____ г. Подпись врача _____________
Источник - Приказ ФМБА РФ от 17.11.2010 № 835