Заявление о государственной регистрации лекарственного средства для животных/кормовой добавки отечественного (зарубежного) производства

Приложение к Правилам государственной регистрации лекарственных средств для животных и кормовых добавок, (введено Приказом Минсельхоза РФ от 27.12.2005 N 236)
(ОБРАЗЕЦ)

ЗАЯВЛЕНИЕ

прошу  зарегистрировать в Российской  Федерации  лекарственное
средство    для    животных/кормовую     добавку    отечественного
(зарубежного) производства
__________________________________________________________________
(торговое название продукции - лекарственного средства
для животных/кормовой добавки)

1. Заявитель _____________________________________________________
(полное наименование юридического лица
в соответствии с учредительными документами)
2. Местонахождение Заявителя _____________________________________
(адрес места нахождения,
__________________________________________________________________
телефон/факс, ИНН юридического лица)
3. Представитель Заявителя _______________________________________
(Ф.И.О., адрес, телефон,
__________________________________________________________________
ИНН (при наличии), доверенность - дата/N)
4. Сведения  о  продукции  (лекарственном  средстве  для животных/
кормовой добавке):
4.1. Название продукции __________________________________________
(торговое название/оригинальное название
__________________________________________________________________
на русском языке, научное название на латинском языке,
включая международное непатентованное название лекарственного
средства для животного/кормовой добавки)
4.2. Форма выпуска _______________________________________________
4.3. Состав ______________________________________________________
(компонентный состав продукции по фармгруппе,
действующее вещество)
__________________________________________________________________
(наличие компонентов растительного/животного происхождения,
не содержащих ГМО)
__________________________________________________________________
4.4. Назначение __________________________________________________
5. Наличие патента, его номер, владелец __________________________
6. Разработчик продукции _________________________________________
(наименование юридического лица, адрес
__________________________________________________________________
места нахождения, телефон)
7. Производитель продукции _______________________________________
(адрес места нахождения, телефон)
__________________________________________________________________
(наименование фирмы-производителя/наименование зарубежного
производителя)
8. Сведения о регистрации продукции ______________________________
(номер и дата регистрации
__________________________________________________________________
в Российской Федерации, дата окончания срока регистрации,
регистрация за рубежом)

Заявка подана:
"__" ____________ 2005 г.           ______________________________
(подпись Заявителя/
представителя Заявителя)
______________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность)

Печать



Источник - Приказ Минсельхоза России от 01.04.2005 № 48 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)