Рекомендуемые формы бланков для оформления материалов по контролю технического состояния трубопровода. заключение (протокол) по измерению радиуса и овальности гнутых отводов (гибов) трубопровода

Приложение М

к Инструкции по продлению срока

службы трубопроводов II, III И IV

категорий. СО 153-34.17.464-2003

Организация ____________________________

                     Заключение (Протокол) N

                 по измерению радиуса и овальности

                гнутых отводов (гибов) трубопровода

Трубопровод ______________ рег. N _____ Линия ____________________

            (наименование)             (указать при необходимости)

Исполнительная схема (формуляр) N ________________________________

┌───┬────────────┬────────────┬───────┬───────────────────┬──────┐

│ N │Номер отвода│ Типоразмер │ Радиус│  Наружный диаметр │Оваль-│

│п/п│(участка) по│(D  х S), мм│(R), мм│      (D ), мм     │ность │

│   │    схеме   │  н         │       │        н          │(а), %│

│   │            │            │       ├─────────┬─────────┤      │

│   │            │            │       │    max  │    min  │      │

│   │            │            │       │   D     │   D     │      │

│   │            │            │       │    н    │    н    │      │

├───┼────────────┼────────────┼───────┼─────────┼─────────┼──────┤

├───┼────────────┼────────────┼───────┼─────────┼─────────┼──────┤

├───┼────────────┼────────────┼───────┼─────────┼─────────┼──────┤

└───┴────────────┴────────────┴───────┴─────────┴─────────┴──────┘

Мастер _____________ Удостоверение N ___  ____________   _________

       (руководитель                      (кем выдано,   (подпись)

         контроля)                        дата выдачи)

Измерение провел _______ Удостоверение N ___ ___________ _________

                (Ф.И.О.)                    (кем выдано, (подпись)

                                            дата выдачи)

                                          "__" ___________ 20__ г.