rekomenduemye-formy-blankov-dlya-oformleniya-materialov
Приложение М
к Инструкции по продлению срока
службы трубопроводов II, III И IV
категорий. СО 153-34.17.464-2003
Организация ____________________________
Заключение N
по измерению толщины стенки участков трубопровода
"__" ___________ 20__ г.
Трубопровод _____________ рег. N ___ Линия _______________________
(наименование) (указать при необходимости)
Исполнительная схема (формуляр) N ________________________________
Измерения выполнялись в соответствии с ___________________________
(Инструкция, ГОСТ и т.д.)
прибором типа __________ зав. N ____, преобразователем ___________
Прибор прошел госповерку ______________________ 200_ г.
┌──────┬──────────┬──────────┬────────┬──────────────────────────┐
│Номера│ Номера │D х S, мм│Отбрако-│ Толщина стенки, мм │
│точек │ участков │ н │вочный ├────────────┬─────────────┤
│ │ │ │размер, │Предыдущий │ Настоящее │
│ │ │ │мм │ контроль │обследование │
│ │ │ │ │ (19__ г.) │ 20__ г. │
├──────┼──────────┼──────────┼────────┼────────────┼─────────────┤
├──────┼──────────┼──────────┼────────┼────────────┼─────────────┤
├──────┼──────────┼──────────┼────────┼────────────┼─────────────┤
└──────┴──────────┴──────────┴────────┴────────────┴─────────────┘
Мастер _____________ Удостоверение N ___ ____________ _________
(руководитель (кем выдано, (подпись)
контроля) дата выдачи)
Дефектоскопист ___________________________________________________
(Ф.И.О.)
Удостоверение N ________ _________________________ ____________
(кем выдано, дата выдачи) (подпись)