Приложение М

к Инструкции по продлению срока

службы трубопроводов II, III И IV

категорий. СО 153-34.17.464-2003

Организация ________________________

                               АКТ N

                   по гидравлическому испытанию

                                          "__" ___________ 20__ г.

Проведено гидравлическое испытание трубопровода _________________,

                                                  (наименование)

рег. N _________ (основные размеры: ____________________________),

эксплуатируемого с 19__ года.

Испытание   выполнено   в   соответствии   с  требованиями  Правил

устройства  и безопасной эксплуатации трубопроводов пара и горячей

воды:

   пробное давление ______________________________ кгс/кв. см

   время выдержки под пробным давлением __________ мин.

   температура жидкости (____________) ___________ °С.

После   выдержки   под   пробным   давлением  и понижения давления

до _____ кгс/кв. см (рабочего) был выполнен осмотр трубопровода.

Установлено:  признаков  остаточной  деформации, трещин, разрывов,

течей,  потения  в  сварных  соединениях,  основном  металле  и  в

разъемных соединениях не обнаружено. Падения давления по манометру

за время испытания не наблюдалось.

Решено:  трубопровод  выдержал  гидравлическое  испытание  пробным

давлением.

Испытание провели:

____________________     _________________    ____________________

     (должность)             (подпись)              (Ф.И.О.)

____________________     _________________    ____________________

     (должность)             (подпись)              (Ф.И.О.)

____________________     _________________    ____________________

     (должность)             (подпись)              (Ф.И.О.)