Направление на врачебно-экспертную комиссию, протокол и заключение врачебно-экспертной комиссии (дорожной врачебно-экспертной комиссии, центральной врачебно-экспертной комиссии) сотрудника учреждений федерального железнодорожного транспорта. форма № ну-2

Приложение 6 к Указанию МПС России от 8 октября 1999 г. N Л-2257у

МПС                                           Форма НУ-2 0366802
Утверждена МПС России
в 1999 году

НАПРАВЛЕНИЕ
НА ВРАЧЕБНО-ЭКСПЕРТНУЮ КОМИССИЮ,
ПРОТОКОЛ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЭК (ДОРВЭК, ЦВЭК)
(нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________
(наименование направляющего лечебно-профилактического учреждения)
__________________________________________________ железной дороги
Направляется  для  медицинского  освидетельствования  и  вынесения
экспертного заключения о пригодности к профессии
Ф.И.О. ___________________________________________________________
Дата рождения/сколько полных лет _________________________________
Профессия (должность), в которой освидетельствуется ______________
__________________________________________________________________
Стаж работы в данной и сходных профессиях ________________________
Заключение ВЭК (ДорВЭК),  направляющей  работника  на  вышестоящую
комиссию _________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Эпикриз наблюдения цехового врача ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Подпись председателя направляющей
ВЭК, (ДорВЭК)/цехового врача ________________/   ________________/
"__" _________ ____ г.                                 М.П.

ПРОТОКОЛ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ

терапевт _________________________________________________________
__________________________________________________________________
хирург ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
невропатолог _____________________________________________________
__________________________________________________________________
акушер-гинеколог _________________________________________________
__________________________________________________________________
окулист __________________________________________________________
__________________________________________________________________
оториноларинголог ________________________________________________
__________________________________________________________________
дерматовенеролог _________________________________________________
__________________________________________________________________
психиатр _________________________________________________________
__________________________________________________________________
другие специалисты _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЭК (ДОРВЭК, ЦВЭК)

Установлен диагноз: ______________________________________________
__________________________________________________________________
Принято экспертное заключение:
Годен,  срок  переосвидетельствования:  в  установленном   порядке
(подчеркнуть), индивидуальный ____________________________________
(указать)
Допущен в индивидуальном порядке при условиях: ___________________
(указать)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Не годен в соответствии со  статьей  медицинских  противопоказаний
N ______ приказа МПС России N _______, Минздрава России N _______,
Минздрава СССР N ___________
Рекомендации по изменению условий труда __________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись освидетельствованного лица ______________________________;
Подпись председателя комиссии _______________/   ________________/
"__" __________ ____ г.                                М.П.



Источник - Указание МПС России от 08.10.1999 № Л-2257у (с изменениями и дополнениями на 1999 год)