Направление на вирусологическое исследование клинического образца (от-пцр и изоляция вируса)

Страна:                                                   

Дата:  /  / 

Ф.И.О. больного:                                          

М    

Ж    

Дата рождения:  /  /                                                    

Адрес:                                                                  

Дата повышения температуры:  /  /-                                      

Дата появления сыпи:  /  /-                                             

Предварительный клинический диагноз:                                    

Образец       

Дата сбора 

Дата отправки          

Ф.И.О. сотрудника, которому должны быть отправлены результаты           
исследования:                                                           

Адрес:                                                                  

Телефон:            

Факс:              

Электронный адрес:           

Лаборатория Национального научно-методического центра по надзору за корью
(ФГУН "МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского"):                                 

Ф.И.О. сотрудника лаборатории, получившего материал:                    

Образец
(N, тип)

Дата  
получения

Состояние
образца:

Дата 
анализа

Тип
теста

Результат
анализа 

Приме-
чание

Дата   
передачи 
результата