Приложение N 2

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 4 апреля 2008 г. N 162н

(в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ

от 03.06.2008 N 255н,

от 20.05.2009 N 255н)

Форма N 01-ФР

    Министерство здравоохранения и социального

          развития Российской Федерации

    __________________________________________

    (наименование учреждения здравоохранения)

    __________________________________________

                     (адрес)

код учреждения    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

здравоохранения   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

по ОКПО, по ОГРН  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┐

                     Направление N │ │ │ │ │ │

                                   └─┴─┴─┴─┴─┘

           на включение (внесение изменений) в Федеральный регистр

          больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом,

        болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной,

         кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом,

             а также после трансплантации органов и (или) тканей

                            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

1. Серия и номер страхового │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

полиса ОМС                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

2. Фамилия, имя, отчество:

___________________________________________________________________________

                      (заполняется печатными буквами)

                        ┌─┬─┐       ┌─┬─┐     ┌─┬─┬─┬─┐           ┌─┐   ┌─┐

3. Дата рождения: Число │ │ │ месяц │ │ │ год │ │ │ │ │  4. Пол М │ │ Ж │ │

                        └─┴─┘       └─┴─┘     └─┴─┴─┴─┘           └─┘   └─┘

5. Адрес места жительства (проживания):

___________________________________________________________________________

6. Место работы, должность (профессия):

___________________________________________________________________________

                             ┌─┬─┬─┬─┬─┐    8. Документ,

7. Код заболевания по МКБ-10 │ │ │ │ │ │  удостоверяющий

                             └─┴─┴─┴─┴─┘       личность: __________________

                                                ┌─┬─┬─┬─┐     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                                          серия │ │ │ │ │   N │ │ │ │ │ │ │

                                                └─┴─┴─┴─┘     └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Кем выдан:                             Дата выдачи:

                                            ┌─┬─┐       ┌─┬─┐     ┌─┬─┬─┬─┐

____________________________________  число │ │ │ месяц │ │ │ год │ │ │ │ │

                                            └─┴─┘       └─┴─┘     └─┴─┴─┴─┘

9. Гражданин учтен в Федеральном

регистре лиц, имеющих право на                      Если "да": код  ┌─┬─┬─┐

государственную социальную помощь                   категории в     │ │ │ │

в соответствии с Федеральным законом            ┌─┐ соответствии с  └─┴─┴─┘

от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ:           да, нет  │ │ Федеральным

                                       (указать)└─┘ законом

                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

10. СНИЛС (если "да" │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

в п. 9)              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

11. Гражданин включен в число лиц, имеющих право

на льготное и бесплатное обеспечение лекарственными                     ┌─┐

средствами в соответствии с Постановлением                    да, нет   │ │

Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. N 890:  (указать) └─┘

12. Обоснование направления: ______________________________________________

Врач, выдавший направление: __________________________  _____________

                             (фамилия, имя, отчество)     (подпись)

           ┌─┬─┬─┐

Код врача: │ │ │ │                       телефон:

           └─┴─┴─┘

Заведующий отделением:           __________________________ ___________

                                  (фамилия, имя, отчество)   (подпись)

Председатель врачебной комиссии

учреждения здравоохранения:      __________________________ ___________

                                  (фамилия, имя, отчество)   (подпись)

                ┌─┬─┐       ┌─┬─┐     ┌─┬─┬─┬─┐

    Дата: число │ │ │ месяц │ │ │ год │ │ │ │ │

                └─┴─┘       └─┴─┘     └─┴─┴─┴─┘

М.П.