181318
Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
|
|
Приложение 5
к Приказу Минздравсоцразвития РФ
от 22.11.2004 № 255
|
|
(наименование медицинского учреждения)
|
|
|
|
|
Медицинская документация
|
|
|
Форма № 057/у-04
|
|
|
|
|
утверждена Приказом Минздравсоцразвития России
от 22.11.2004 № 255
|
(адрес)
|
|
НАПРАВЛЕНИЕ
на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию
(нужное подчеркнуть)
(наименование медицинского учреждения, куда направлен пациент)
1. Номер страхового полиса ОМС
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Фамилия, имя, отчество
4. Дата рождения
5. Адрес постоянного места жительства
6. Место работы, должность
8. Обоснование направления
Должность медицинского работника, направившего больного
Заведующий отделением
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
“
|
|
”
|
|
|
|
г.
|
М.П.