38764
Примерная форма
Бланк медицинской организации
(штамп)
НАПРАВЛЕНИЕ
на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП)
от (дата)
ФИО пациента:
Дата рождения:
Адрес регистрации по месту жительства:
Номер полиса ОМС, наименование страховой медицинской организации:
СНИЛС:
Код диагноза по МКБ-10:
Профиль ВМП:
Вид ВМП:
(в соответствии с Постановлением Правительства от 07.12.2019 N 1610)
Наименование медицинской организации, в которую направляется пациент для оказания ВМП:
Лечащий врач (должность)
(подпись, личная печать) (ФИО)
Руководитель медицинской
организации
(подпись)
(ФИО)
Место печати