Направление на включение сведений внесение изменений в сведения о больном в федеральный регистр лиц

Направление на включение сведений (внесение изменений в сведения) о больном в Федеральный регистр лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей. Форма N 01-ФР

________________________________________________________________________________



Приложение N 2 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 февраля 2013 г. N 69н

Форма N 01-ФР

     Министерство здравоохранения

       Российской Федерации

______________________________________

(наименование медицинской организации)

______________________________________

             (адрес)

______________________________________

код медицинской   --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

организации       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

по ОКПО, по ОГРН  L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

                                 --T-T-T-T-¬

                   Направление N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                                 L-+-+-+-+--

         на включение сведений (внесение изменений в сведения)

       о больном в Федеральный регистр лиц, больных гемофилией,

         муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше,

            злокачественными новообразованиями лимфоидной,

                 кроветворной и родственных им тканей,

                    рассеянным склерозом, лиц после

                        трансплантации органов

                             и (или) тканей

                          --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

. Серия и номер страхового ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

полиса ОМС                  L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

. Фамилия, имя, отчество:

___________________________________________________________________________

                    (заполняется печатными буквами)

                      --T-¬       --T-¬     --T-T-T-¬           ---   ---

. Дата рождения: Число ¦ ¦ ¦ месяц ¦ ¦ ¦ год ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  4. Пол М ¦ ¦ Ж ¦ ¦

                      L-+--       L-+--     L-+-+-+--           ---   ---

. Адрес места жительства (проживания):

___________________________________________________________________________

. Место работы, должность (профессия):

___________________________________________________________________________

                           --T-T-T-T-¬    8. Документ,

. Код заболевания по МКБ-10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  удостоверяющий

                           L-+-+-+-+--       личность: __________________

                                              --T-T-T-¬     --T-T-T-T-T-¬

                                        серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                                              L-+-+-+--     L-+-+-+-+-+--

Кем выдан:                             Дата выдачи:

                                          --T-¬       --T-¬     --T-T-T-¬

____________________________________  число ¦ ¦ ¦ месяц ¦ ¦ ¦ год ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                                          L-+--       L-+--     L-+-+-+--

.  Гражданин  учтен  в  Федеральном  регистре   лиц,   имеющих   право  на

государственную  социальную помощь в  соответствии  с  Федеральным  законом

от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" <1>:

                ---                                               --T-T-¬

да, нет (указать) ¦ ¦       Если "да": код категории в соответствии ¦ ¦ ¦ ¦

                ---       с Федеральным законом                   L-+-+--

                   --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

. СНИЛС (если "да" ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

в п. 9)              L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

.  Гражданин  включен  в  число  лиц,  имеющих   право   на   льготное  и

бесплатное   обеспечение   лекарственными   препаратами  в  соответствии  с

постановлением  Правительства  Российской  Федерации от 30  июля  1994 г. N

"О  государственной  поддержке  развития  медицинской промышленности и

улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными

средствами и изделиями медицинского назначения" <2>:

                                                                      ---

                                                    да, нет (указать) ¦ ¦

                                                                      ---

. Обоснование направления: ______________________________________________

Врач, выдавший направление: __________________________  _____________

                           (фамилия, имя, отчество)     (подпись)

         --T-T-¬

Код врача: ¦ ¦ ¦ ¦                       телефон:

         L-+-+--

Заведующий отделением:           __________________________ ___________

                                (фамилия, имя, отчество)   (подпись)

Председатель врачебной комиссии

медицинской организации:         __________________________ ___________

                                (фамилия, имя, отчество)   (подпись)

              --T-¬       --T-¬     --T-T-T-¬

  Дата: число ¦ ¦ ¦ месяц ¦ ¦ ¦ год ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

              L-+--       L-+--     L-+-+-+--

М.П.

--------------------------------

<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607; 2006, N 48, ст. 4945; 2007, N 43, ст. 5084; 2008, N 9, ст. 817, N 29, ст. 3410, N 52, ст. 6224; 2009, N 18, ст. 2152, N 30, ст. 3739, N 52, ст. 6417; 2010, N 50, ст. 6603; 2011, N 27, ст. 3880; 2012, N 31, ст. 4322, N 53, ст. 7583.

<2> Собрание законодательства Российской Федерации, 1994, N 15, ст. 1791; 1995, N 29, ст. 2806; 1998, N 1, ст. 133, N 32, ст. 3917; 1999, N 15, ст. 1824; 2000, N 39, ст. 3880, 2002, N 7, ст. 699.