kniga-protokolov-zasedaniy-voenno-vrachebnoy-komissii-v-tamozhennykh-organakh
Приложение 5
к Инструкции о порядке проведения
военно-врачебной экспертизы
в таможенных органах
Российской Федерации
КНИГА
ПРОТОКОЛОВ ЗАСЕДАНИЙ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ
_______________________________________________
(наименование комиссии)
┌───┬───────────────┬───────┬─────────────┬──────────────┬───────────┐
│ N │Фамилия, имя, │Жалобы │Данные объек-│Заключение ВВК│Заключение │
│п/п│отчество, год │и крат-│тивного об- │о категории │штатной ВВК│
│ │рождения, зва- │кий │следования, │годности к во-│ │
│ │ние, должность,│анамнез│результаты │енной службе │ │
│ │наименование │ │специальных │(службе в та- │ │
│ │таможенного ор-│ │исследований,│моженных орга-│ │
│ │гана, дата пос-│ │диагноз (по- │нах), службе │ │
│ │тупления на │ │русски) и │по специаль- │ │
│ │службу в тамо- │ │заключение │ности и др. │ │
│ │женные органы │ │ВВК о причин-│ │ │
│ │по контракту, │ │ной связи │ │ │
│ │кем направлен │ │увечья (ране-│ │ │
│ │на освидетель- │ │ния, травмы, │ │ │
│ │ствование │ │контузии), │ │ │
│ │ │ │заболевания │ │ │
├───┼───────────────┼───────┼─────────────┼──────────────┼───────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───┼───────────────┼───────┼─────────────┼──────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ Протокол N ___ от "__"__________ 200_ г. │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
Председатель комиссии _________________________________
(специальное звание, подпись,
инициалы, фамилия)
Члены комиссии _________________________________
(специальное звание, подпись,
инициалы, фамилия)
_________________________________
Секретарь _________________________________
(подпись, инициалы, фамилия)