|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение 5
к Инструкции |
|
|
|
|
|
|
КНИГА
ПРОТОКОЛОВ ЗАСЕДАНИЙ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ |
|
| (наименование комиссии) |
|
|
|
|
|
|
| N п/п |
Фамилия, имя, отчество, год рождения, звание, должность, наименование таможенного органа, дата поступления на службу в таможенные органы по контракту, кем направлен на освидетельствование |
Жалобы и краткий анамнез |
Данные объективного обследования, результаты специальных исследований, диагноз (по-русски) и заключение ВВК о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания |
Заключение ВВК о категории годности к военной службе (службе в таможенных органах), службе по специальности и др. |
Заключение штатной ВВК |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
| |
|
|
|
|
|
| Протокол N ___ от "___" ____________ 200__ г. |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Председатель комиссии |
|
|
| |
|
|
(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия) |
| Члены комиссии |
|
|
| |
|
|
(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия) |
| |
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| Секретарь |
|
|
| |
|
|
(подпись, инициалы, фамилия) |