Требование (претензия) работника добровольной пожарной охраны (добровольного пожарного) о возмещении вреда здоровью (жизни), причиненного при выполнении им обязанностей, связанных с осуществлением им деятельности в добровольной пожарной команде (или: дружине)

____________________________________________
(наименование общественного объединения
добровольной пожарной охраны)
адрес: _____________________________________

от _________________________________________
(Ф.И.О. работника/ добровольного
пожарного (или наследника)
адрес: ____________________________________,
телефон: _______________, факс: ___________,
адрес электронной почты: ___________________

Требование (претензия) о возмещении вреда здоровью (жизни), причиненного при выполнении обязанностей, связанных с осуществлением деятельности в добровольной пожарной команде (или дружине)
___________________________________________ состоял (состоит) в штатной
(Ф.И.О. работника/ добровольного пожарного)
должности ____________________________________ добровольной пожарной охраны
(наименование должности)
(или: являлся   (является)   добровольным   пожарным в составе добровольной
пожарной команды (дружины), что подтверждается ____________________________
___________________________________.
"___"________ ____ г. при следующих обстоятельствах: __________________
___________________ здоровью ______________________________________________
(Ф.И.О. работника/ добровольного пожарного)
был причинен вред в форме _____________________________, что подтверждается
_____________________________________. Размер причиненного вреда составляет
________ (__________) рублей, что подтверждается _________________________.

(Вариант:
"___"________ ____ г. при следующих обстоятельствах: __________________
_________________________________________________ погиб, что подтверждается
(Ф.И.О. работника/ добровольного пожарного)
___________________.)
Согласно п. 2 ч. 1 ст. 14 Федерального закона от 06.05.2011 N 100-ФЗ "О добровольной пожарной охране", работники добровольной пожарной охраны, состоящие на должностях, предусмотренных штатным расписанием, и добровольные пожарные, осуществляющие деятельность в составе добровольной пожарной команды или добровольной пожарной дружины, имеют право на возмещение вреда жизни и здоровью, причиненного при выполнении ими обязанностей, связанных с осуществлением ими деятельности в добровольной пожарной команде или добровольной пожарной дружине, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
На    основании    вышеизложенного    и руководствуясь п. 2 ч. 1 ст. 14
Федерального    закона    от 06.05.2011 N 100-ФЗ "О   добровольной пожарной
охране", просьба в срок до "___"________ ____ г. возместить вред   здоровью
(жизни) ___________________________________ в размере ________ (__________)
(Ф.И.О. работника/ добровольного пожарного)
рублей,     причиненный     при    выполнении  им обязанностей, связанных с
осуществлением им деятельности в  добровольной   пожарной   команде    (или
дружине), в следующем порядке: ______________________________________.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие причинение вреда здоровью и его размер.
2. Документы, подтверждающие причинение вреда здоровью (или: наступление смерти) в результате выполнения обязанностей, связанных с осуществлением деятельности в добровольной пожарной команде.
3. Расчет суммы требования с подтверждающими документами.
4. (Вариант: копия свидетельства о смерти от "___"________ ___ г. N ___).
5. (Вариант: документы, подтверждающие статус наследника).
6. Доверенность представителя от "___"__________ ____ г. N ___ (если требование подписывается представителем заявителя).
7. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.

"___"________ ____ г.

___________________
(подпись)