Требование страховщика о возмещении в порядке регресса лицом, причинившим вред, страховой выплаты в размере произведенной страховщиком, если указанное лицо не включено в договор обязательного страхования в качестве лица, допущенного к управлению транспортным средством (при заключении договора обязательного страхования с условием использования транспортного средства только указанными в договоре обязательного страхования водителями)

______________________________________
(Ф.И.О. лица, причинившего вред)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(наименование страховщика)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес эл. почты: _____________________

ТРЕБОВАНИЕ о возмещении страховой выплаты в порядке регресса
В   результате   дорожно-транспортного   происшествия,    произошедшего
"__"___________ ____ г. в _____ час. _____ мин. по адресу: ________________
____________________ с участием ___________________________________________
__________________________________________________________________________,
(перечень, модели, госномера, водители ТС, наименование страховщика,
серии и номера страховых полисов)

_____________________ был причинен вред, а именно: _______________________,
(Ф.И.О. потерпевшего)
в размере _____ (__________) рублей, что подтверждается: _________________.
"__"___________ ____ г. __________________________________ на основании
(наименование страховщика)
договора обязательного страхования (страхового полиса) от "__"_____________
____ г. N ___, заключенного с условием использования транспортного средства
только  указанными  в  договоре  обязательного  страхования  водителями,  а
именно: ________________________, произведена _____________________________
(Ф.И.О. потерпевшего)
страховая выплата в размере _____ (____________) рублей, что подтверждается
__________________________________________________________________________.
Лицом, причинившим вред, признан _____________________________________,
(Ф.И.О. лица, причинившего вред)
что подтверждается _______________________________________________________.
Вместе с тем _________________________________________ не включен в договор
(Ф.И.О. лица, причинившего вред)
обязательного страхования от "__"__________ ____ г. N ____ в качестве лица,
допущенного к управлению транспортным средством.
В соответствии с абз. 6 п. 1 ст. 14 Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств", п. 76 Правил обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 07.05.2003 N 263, страховщик имеет право предъявить регрессное требование к причинившему вред лицу в размере произведенной страховщиком страховой выплаты, если указанное лицо не включено в договор обязательного страхования в качестве лица, допущенного к управлению транспортным средством (при заключении договора обязательного страхования с условием использования транспортного средства только указанными в договоре обязательного страхования водителями).
На основании вышеизложенного и руководствуясь абз. 6 п. 1 ст. 14 Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств", п. 76 Правил обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 07.05.2003 N 263, просьба в срок до "__"___________ ____ г. в порядке регресса возместить произведенную страховую выплату в размере _____ (__________) рублей в следующем порядке: _________________________.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие обстоятельства ДТП.
2. Документы, подтверждающие причинение вреда и его размер.
3. Документы, подтверждающие установление лица, причинившего вред ДТП.
4. Копия договора обязательного страхования (страхового полиса) от "__"___________ ____ г. N _____.
5. Расчет страховой выплаты.
6. Документы, подтверждающие выплату страхового возмещения.

"__"___________ ____ г.

_______________ ______________________
(подпись)           (Ф.И.О.)