Требование страховщика о возмещении в порядке регресса лицом, причинившим вред, страховой выплаты в размере произведенной страховщиком, если вред был причинен указанным лицом при управлении транспортным средством в состоянии опьянения (алкогольного, наркотического или иного)

______________________________________
(Ф.И.О. лица, причинившего вред)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(наименование страховщика)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

ТРЕБОВАНИЕ о возмещении страховой выплаты в порядке регресса
В   результате   дорожно-транспортного   происшествия,    произошедшего
"__"___________ ____ г. в _____ час. _____ мин. по адресу: ________________
____________________ с участием ___________________________________________
__________________________________________________________________________,
(перечень, модели, госномера, водители ТС, наименование страховщика,
серии и номера страховых полисов)

_____________________ был причинен вред, а именно: _______________________,
(Ф.И.О. потерпевшего)
в размере _____ (__________) рублей, что подтверждается: _________________.
Лицом, причинившим вред, признан _____________________________________,
(Ф.И.О. лица, причинившего вред)
что подтверждается ____________________________. При этом вред был причинен
_____________________________________ при управлении транспортным средством
(Ф.И.О. лица, причинившего вред)
в состоянии _____________________ (алкогольного, наркотического или иного)
опьянения, что подтверждается ____________________________________________.
"__"___________ ____ г. __________________________________ на основании
(наименование страховщика)
договора обязательного страхования (страхового полиса) от "__"_____________
____ г. N _____ произведена ___________________________ страховая выплата в
(Ф.И.О. потерпевшего)
размере ____ (_________) рублей, что подтверждается ______________________.
В соответствии с абз. 3 п. 1 ст. 14 Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств", п. 76 Правил обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 07.05.2003 N 263, страховщик имеет право предъявить регрессное требование к причинившему вред лицу в размере произведенной страховщиком страховой выплаты, если вред был причинен указанным лицом при управлении транспортным средством в состоянии опьянения (алкогольного, наркотического или иного).
На основании вышеизложенного и руководствуясь абз. 3 п. 1 ст. 14 Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств", п. 76 Правил обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 07.05.2003 N 263, просьба в срок до "__"___________ ____ г. в порядке регресса возместить произведенную страховую выплату в размере _____ (__________) рублей в следующем порядке: _________________________.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие обстоятельства ДТП.
2. Документы, подтверждающие причинение вреда и его размер.
3. Документы, подтверждающие установление лица, причинившего вред ДТП.
4. Документы, подтверждающие нахождение лица, причинившего вред, в состоянии опьянения.
5. Расчет страховой выплаты.
6. Документы, подтверждающие выплату страхового возмещения.

"__"___________ ____ г.

_______________ ______________________
(подпись)           (Ф.И.О.)