Требование страховщика о возмещении в порядке регресса лицом, причинившим вред, страховой выплаты в размере произведенной страховщиком, если указанное лицо скрылось с места дорожно-транспортного происшествия

______________________________________
(Ф.И.О. лица, причинившего вред)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(наименование страховщика)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Требование о возмещении страховой выплаты в порядке регресса
В   результате   дорожно-транспортного   происшествия,    произошедшего
"__"___________ ____ г. в _____ часов _____ минут по адресу: ______________
_______________________________ при следующих обстоятельствах: ____________
_______________________________ с участием ________________________________
__________________________________________________________________________,
(указать Ф.И.О. водителей, марки, модели, государственные регистрационные
номера транспортных средств, наименования страховщиков,
реквизиты страховых полисов)

_____________________ был причинен вред, а именно: _______________________,
(Ф.И.О. потерпевшего)
что подтверждается _______________________________________________________.
Причинителем вреда был признан _______________________________________,
(Ф.И.О. лица, причинившего вред)
при этом установлено, что _________________________________ скрылся с места
(Ф.И.О. лица, причинившего вред)
дорожно-транспортного происшествия, что подтверждается ___________________.
__________________________ на основании Заявления _____________________
(наименование страховщика)                        (Ф.И.О. потерпевшего)
о страховой выплате от "__"__________ ___ г. N ___ и Договора обязательного
страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства от
"__"___________ ____ г. N _____, заключенного между _______________________
(наименование страховщика)
и ______________________________________, _________________________________
(Ф.И.О. или наименование страхователя)        (Ф.И.О. потерпевшего)
была произведена страховая выплата в размере ______ (_____________) рублей,
что подтверждается _______________________________________________________.
Расходы, понесенные __________________________ при рассмотрении данного
(наименование страховщика)
страхового случая, составили _____ (___________) рублей, что подтверждается
__________________________________________________________________________.
Согласно абз. 5 п. 1 ст. 14 Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" страховщик имеет право предъявить регрессное требование к причинившему вред лицу в размере произведенной страховщиком страховой выплаты, если указанное лицо скрылось с места дорожно-транспортного происшествия.
Согласно пп. "г" п. 76 Правил обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 07.05.2003 N 263, страховщик имеет право предъявить к причинившему вред лицу регрессные требования в размере произведенной страховщиком страховой выплаты, а также расходов, понесенных при рассмотрении страхового случая, если указанное лицо скрылось с места дорожно-транспортного происшествия.
Согласно п. 1 ст. 1081 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.
На основании вышеизложенного и руководствуясь абз. 5 п. 1 ст. 14 Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств", пп. "г" п. 76 Правил обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 07.05.2003 N 263, п. 1 ст. 1081 Гражданского кодекса Российской Федерации, прошу в срок до "__"___________ ____ г. в порядке регресса возместить произведенную страховую выплату в размере _____ (__________) рублей, а также расходы, понесенные при рассмотрении страхового случая, в размере _____ (__________) рублей в следующем порядке: _________________________.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие обстоятельства дорожно-транспортного происшествия.
2. Документы, подтверждающие причинение потерпевшему вреда и его размер.
3. Документы, подтверждающие, что лицо скрылось с места дорожно-транспортного происшествия.
4. Копия Заявления потерпевшего о страховой выплате от "__"___________ ____ г. N _____.
5. Расчет страховой выплаты.
6. Документы, подтверждающие выплату страхового возмещения.
7. Документы, подтверждающие расходы, понесенные при рассмотрении страхового случая, и их размер.

"__"___________ ____ г.

_______________/_______________
(подпись)