Полис обязательного медицинского страхования
Приложение к Письму ФФОМС от 23.07.2012 N 5409/91-и
---------------------------------------------------------------------------
¦ ---------- ¦
¦ ¦ Герб ¦ ПОЛИС обязательного ¦
¦ ¦ России ¦ медицинского страхования ¦
¦ ---------- ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ фамилия ¦
¦ ¦
¦ имя ¦
¦ ¦
¦ отчество (при наличии) ¦
¦ ¦
¦ дата рождения, пол срок действия 1 ¦
¦ ¦
¦ подпись застрахованного лица ¦
¦ ¦
¦ (-----) ¦
¦ ¦ ¦О¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+ ¦
¦ ¦П¦ ¦М¦ Рисунок ¦
¦ +-+-+-+ не приводится ¦
¦ ¦ ¦С¦ ¦ ¦
¦ (-+-+-) ¦
¦ ¦
¦ 1 Не указывается для застрахованных лиц, постоянно проживающих¦
¦в Российской Федерации. ¦
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
¦ 1. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ ¦
¦ название страховой медицинской ¦
¦ организации (филиала) ¦
¦ ___________________________________________________________ ¦
¦ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) ¦
¦ ______________________________________ /____________/ М.П. ¦
¦ ф.и.о. представителя страховой подпись ¦
¦ медицинской организации (филиала) ¦
¦ ¦
¦ 2. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ ¦
¦ название страховой медицинской ¦
¦ организации (филиала) ¦
¦ ___________________________________________________________ ¦
¦ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) ¦
¦ ______________________________________ /____________/ М.П. ¦
¦ ф.и.о. представителя страховой подпись ¦
¦ медицинской организации (филиала) ¦
¦ ¦
¦ 3. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ ¦
¦ название страховой медицинской ¦
¦ организации (филиала) ¦
¦ ___________________________________________________________ ¦
¦ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) ¦
¦ ______________________________________ /____________/ М.П. ¦
¦ ф.и.о. представителя страховой подпись ¦
¦ медицинской организации (филиала) ¦
¦ ¦
¦ 4. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ ¦
¦ название страховой медицинской ¦
¦ организации (филиала) ¦
¦ ___________________________________________________________ ¦
¦ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) ¦
¦ ______________________________________ /____________/ М.П. ¦
¦ ф.и.о. представителя страховой подпись ¦
¦ медицинской организации (филиала) ¦
¦ ¦
¦ 5. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ ¦
¦ название страховой медицинской ¦
¦ организации (филиала) ¦
¦ ___________________________________________________________ ¦
¦ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) ¦
¦ ______________________________________ /____________/ М.П. ¦
¦ ф.и.о. представителя страховой подпись ¦
¦ медицинской организации (филиала) ¦
¦ ¦
¦ 6. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ ¦
¦ название страховой медицинской ¦
¦ организации (филиала) ¦
¦ ___________________________________________________________ ¦
¦ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) ¦
¦ ______________________________________ /____________/ М.П. ¦
¦ ф.и.о. представителя страховой подпись ¦
¦ медицинской организации (филиала) ¦
¦ ¦
¦ 7. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ ¦
¦ название страховой медицинской ¦
¦ организации (филиала) ¦
¦ ___________________________________________________________ ¦
¦ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) ¦
¦ ______________________________________ /____________/ М.П. ¦
¦ ф.и.о. представителя страховой подпись ¦
¦ медицинской организации (филиала) ¦
¦ ¦
¦ 8. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ ¦
¦ название страховой медицинской ¦
¦ организации (филиала) ¦
¦ ___________________________________________________________ ¦
¦ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) ¦
¦ ______________________________________ /____________/ М.П. ¦
¦ ф.и.о. представителя страховой подпись ¦
¦ медицинской организации (филиала) ¦
¦ ¦
¦ 9. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ ¦
¦ название страховой медицинской ¦
¦ организации (филиала) ¦
¦ ___________________________________________________________ ¦
¦ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) ¦
¦ ______________________________________ /____________/ М.П. ¦
¦ ф.и.о. представителя страховой подпись ¦
¦ медицинской организации (филиала) ¦
¦ ¦
¦ 10. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ ¦
¦ название страховой медицинской ¦
¦ организации (филиала) ¦
¦ ___________________________________________________________ ¦
¦ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) ¦
¦ ______________________________________ /____________/ М.П. ¦
¦ ф.и.о. представителя страховой подпись ¦
¦ медицинской организации (филиала) ¦
¦ ------------------------------------------------------------ ¦
¦ ¦
¦ 00 00 0000000 ¦
---------------------------------------------------------------------------
Источник - Письмо ФФОМС от 23.07.2012 № 5409/91-и