Заявление о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения, расположенного в нежилом здании на территории города королева московской области

Приложение N 4 к Порядку согласования переустройства и (или) перепланировки жилых и нежилых помещений на территории города Королева Московской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ
НЕЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ, РАСПОЛОЖЕННОГО В НЕЖИЛОМ ЗДАНИИ

от ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество собственника(ов) нежилого помещения)
___________________________________________________________________________
(паспортные данные)
___________________________________________________________________________
(контактный телефон)

Место нахождения нежилого помещения (адрес)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить ___________________________________ нежилого помещения,
(перепланировку и (или) переустройство)
занимаемого на основании __________________________________________________
(наименование правоустанавливающих документов
на нежилое помещение)
___________________________________________________________________________
согласно    прилагаемому    проекту   (эскизу)   перепланировки   и   (или)
переустройства нежилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" _________ 20__ г.
по "___" _______________ 20__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ______ по ______ часов
в ________________ дни.
Обязуюсь:
- осуществлять ремонтно-строительных работы в соответствии  с  проектом
(эскизом);
- обеспечить свободный доступ к месту  проведения ремонтно-строительных
работ   должностных   лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) правоустанавливающий документ на нежилое помещение ________________;
2) проект  (эскиз)  переустройства  и  (или)  перепланировки   нежилого
помещения на ________ листах;
3) технический паспорт нежилого помещения  до  переустройства  и  (или)
перепланировки на _________ листах;
4) иные документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Подпись лиц, подавших заявление:

"___" ______________ 20_____ г. ___________________ /__________________/
"___" ______________ 20_____ г. ___________________ /__________________/
"___" ______________ 20_____ г. ___________________ /__________________/
"___" ______________ 20_____ г. ___________________ /__________________/



Источник - Постановление администрации городского округа Королев МО от 19.04.2012 № 675 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)