Заявление о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения на территории города ивантеевка московской области

Приложение N 2 к Порядку согласования переустройства и (или) перепланировки жилых и нежилых помещений в многоквартирных домах и приемки выполненных работ по переустройству и (или) перепланировке жилых и нежилых помещений в многоквартирных домах на территории города Ивантеевки

В администрацию __________________________
(наименование органа
местного самоуправления
г. Ивантеевки
____________________________
муниципального образования)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ НЕЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

от ________________________________________________________________________
(указывается собственник, либо арендатор нежилого помещения,
___________________________________________________________________________
либо собственники жилого помещения, находящегося в общей
___________________________________________________________________________
собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников
___________________________________________________________________________
либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять
___________________________________________________________________________
их интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание.  Для  физических  лиц  указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность (серия, номер, кем и когда
выдан),  место  жительства,  номер  телефона; для представителя физического
лица   указываются:   фамилия,   имя,   отчество  представителя,  реквизиты
доверенности,   которая   прилагается  к  заявлению.  Для  юридических  лиц
указываются:   наименование,  организационно-правовая  форма,  адрес  места
нахождения,  номер  телефона,  фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного
представлять  интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа,
удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения нежилого помещения: ______________________________________
(указывается полный адрес:
___________________________________________________________________________
поселение, улица, дом, корпус, строение, наименование нежилого помещения)
___________________________________________________________________________
Собственник(и) нежилого помещения: ________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить ___________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство
и перепланировку - нужное указать)
нежилого помещения, занимаемого на основании ______________________________
(права собственности,
__________________________________________________________________________,
договора аренды - нужное указать)
согласно  прилагаемому  проекту  (проектной  документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок  производства  ремонтно-строительных  работ:
с "___" _____________ 200__ г. по "___" _______________ 200__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ:
с ______ до ______ часов в __________________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить  ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с проектом
(проектной документацией);
обеспечить  свободный  доступ  к месту проведения ремонтно-строительных
работ   должностных   лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить    работы   в   установленные   сроки   и   с   соблюдением
согласованного режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ____________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
___________________________________________________________________________
переустраиваемое и (или) перепланируемое нежилое помещение (с отметкой:
__________________________________________________________ на _____ листах;
подлинник или нотариально заверенная копия)
2) проект     (проектная    документация)    переустройства   и   (или)
перепланировки нежилого помещения на _____ листах;
3) технический   паспорт   переустраиваемого  и  (или) перепланируемого
нежилого помещения на ______ листах;
4) заключение   органа   по   охране  памятников  архитектуры,  истории
и культуры о допустимости проведения переустройства и (или)  перепланировки
нежилого помещения (представляется в случаях, если такое нежилое  помещение
или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры,  истории
или культуры) на ______ листах;
6) иные документы:
___________________________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:
"____" _______________200 __ г. ___________________ _______________________
(дата)               (подпись заявителя)  (расшифровка подписи
заявителя)
"____" _______________200 __ г. ___________________ _______________________
(дата)               (подпись заявителя)  (расшифровка подписи
заявителя)
"____" _______________200 __ г. ___________________ _______________________
(дата)               (подпись заявителя)  (расшифровка подписи
заявителя)

Документы представлены на приеме "______" ______________________ 200 ___ г.
Входящий номер регистрации заявления ______________________________________



Источник - Решение Совета депутатов городского округа Ивантеевка МО от 26.11.2009 № 92/12 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)