Заявление о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения на территории городского округа дзержинский московской области

Приложение N 2 к Порядку согласования переустройств и/или перепланировок жилых и нежилых помещений и приемки выполненных работ по переустройству и/или перепланировке жилых и нежилых помещений в муниципальном образовании "Городской округ Дзержинский

В администрацию г. Дзержинского

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ НЕЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ
от _______________________________________________________________
(указывается собственник, либо арендатор, либо иной номинальный
__________________________________________________________________
владелец нежилого помещения, либо сособственники (совладельцы),
__________________________________________________________________
если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен
в установленном порядке представлять их интересы)
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения нежилого помещения: _________________________
(указывается улица,
__________________________________________________________________
дом, корпус, строение, помещение (квартира, комната), подъезд,
этаж)
Собственник(и) нежилого помещения: ___________________________
Целевое использование (предназначение): ______________________
Прошу разрешить ______________________________________________
(переустройство, перепланировку,
__________________________________________________________________
переустройство и перепланировку - нужное указать)
нежилого помещения, занимаемого на основании _____________________
(права собственности,
_________________________________________________________________,
договора аренды, права хозяйственного ведения, права оперативного
управления, иное - указать)
согласно  прилагаемому  проекту  (эскизу)  переустройства  и (или)
перепланировки нежилого помещения.
Срок      производства    ремонтно-строительных   работ      с
"__" _________ 200__ г. по "__" _________ 200__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _____________
по ___________________ часов в ___________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку от собственников соседних помещений (при наличии) получено.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ___________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего
__________________________________________________________________
документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое
_______________________________________ на _______________ листах;
нежилое помещение)
2) проект (эскиз) переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения на _______ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого нежилого помещения на _______ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения (представляется в случаях, если такое нежилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ______ листах;
5) документы, подтверждающие согласие собственников соседних помещений, на ________ листах;
6) иные документы: ___________________________________________
(доверенности, учредительные документы,
__________________________________________________________________
решение о назначении руководителя и др.)

Подписи лиц, подавших заявление  1 :
"__" _______ 200__ г.  ___________________ _______________________
(дата)            (подпись заявителя)  (расшифровка подписи
заявителя)
"__" _______ 200__ г.  ___________________ _______________________
(дата)            (подпись заявителя)  (расшифровка подписи
заявителя)
-------------------------------
1  При пользовании нежилым помещением на основании договора аренды или иных вещных прав заявление подписывается номинальным пользователем с приложением документа, подтверждающего уполномочие (разрешение) от собственника.

__________________________________________________________________
(следующие позиции заполняются должностным лицом,
принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "__" _______________ 200__ г.
Входящий номер регистрации заявления _________________________
Выдана расписка в получении документов "__" _________ 200__ г.
N ________

Расписку получил "____" ___________ 200__ г.
___________________________
(подпись заявителя)
_______________________________________
(должность,
_______________________________________  _________________________
Ф.И.О. должностного лица,                (подпись)
принявшего заявление)



Источник - Постановление Главы городского округа Дзержинский МО от 17.07.2007 № 473-ПГД (с изменениями и дополнениями на 2008 год)