Заявление о переустройстве и или перепланировке жилого нежилого помещения расположенного в жилом

Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения, расположенного в жилом доме на территории города Королева Московской области

________________________________________________________________________________



Приложение N 3 к Порядку согласования переустройства и (или) перепланировки жилых и нежилых помещений на территории города Королева Московской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ

       ЖИЛОГО (НЕЖИЛОГО) ПОМЕЩЕНИЯ, РАСПОЛОЖЕННОГО В ЖИЛОМ ДОМЕ

  от ____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество нанимателя, арендатора либо собственника(ов)

                    жилого или нежилого помещения)

___________________________________________________________________________

                          (паспортные данные)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                         (контактный телефон)

  Место нахождения жилого (нежилого) помещения (адрес) __________________

___________________________________________________________________________

  Собственник(и) жилого (нежилого) помещения (фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  Прошу разрешить _____________________________________ жилого (нежилого)

                    (перепланировку, переустройство

                          или перепланировку

                    и переустройство - нужное указать)

помещения, занимаемого на основании _______________________________________

___________________________________________________________________________

(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

___________________________________________________________________________

согласно    прилагаемому    проекту   (эскизу)   перепланировки   и   (или)

переустройства жилого (нежилого) помещения.

  Срок производства ремонтно-строительных работ с "____" _______ 200__ г.

по "__" _______________ 200__ г.

  Режим производства ремонтно-строительных работ с _______ по _____ часов

в ______________ дни.

  Обязуюсь:

  - осуществить  ремонтно-строительные работы в соответствии  с  проектом

(эскизом);

  - обеспечить свободный доступ к месту  проведения ремонтно-строительных

работ   должностных   лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ.

  Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно

проживающих  совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого  помещения

по договору социального найма от "__"_________ г. ______ N ________________

--------------------------------------------------------------------------

¦N  ¦Фамилия, имя,¦Документ, удостоверяющий личность (серия,      ¦Подпись¦

¦п/п¦отчество     ¦номер, кем и когда выдан)                      ¦       ¦

+---+-------------+-----------------------------------------------+-------+

¦   ¦             ¦                                               ¦       ¦

+---+-------------+-----------------------------------------------+-------+

¦   ¦             ¦                                               ¦       ¦

+---+-------------+-----------------------------------------------+-------+

¦   ¦             ¦                                               ¦       ¦

---+-------------+-----------------------------------------------+--------

  К заявлению прилагаются следующие документы:

  1)_____________________________________________________________________

        (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа

           на переустраиваемое и (или) перепланируемое помещение)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  2) проект (эскиз) переустройства и (или) перепланировки жилого

или нежилого помещения на ______ листах;

  3) технический  паспорт  переустраиваемого  и  (или)   перепланируемого

жилого или нежилого помещения на _____ листах;

  4) заключение   органа  по   охране   памятников  архитектуры,  истории

и   культуры   о   допустимости   проведения    переустройства    и   (или)

перепланировки жилого или нежилого  помещения  (предоставляется в  случаях,

если такое помещение или дом,  в котором оно находится, является памятником

архитектуры, истории или культуры) на ______ листах;

  5) документы,  подтверждающие  согласие временно  отсутствующих  членов

семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,

на ___ листах;

  6) иные документы:_____________________________________________________

___________________________________________________________________________

  Подпись лиц, подавших заявление:

  "___" ______________ 20_____ г. _____________________ /_______________/

  "___" ______________ 20_____ г. _____________________ /_______________/

  "___" ______________ 20_____ г. _____________________ /_______________/

  "___" ______________ 20_____ г. _____________________ /_______________/

  Выдана расписка в получении документов _______________ /_______________

  Расписку получил ________________________________/ ____________________