zayavlenie-o-pereustroystve-i-pereplanirovke-pomeshcheniya
Приложение N 1
к Положению
о порядке переустройства и перепланировки жилых
и нежилых помещений в зданиях, расположенных
на территории городского поселения Волоколамск
В администрацию городского
____________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
поселения Волоколамск
____________________________________________
муниципального образования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ПОМЕЩЕНИЯ
от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель либо арендатор, либо собственник жилого
___________________________________________________________________________
помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей
___________________________________________________________________________
собственности двух и более лиц в случае, если ни один из собственников
___________________________________________________________________________
либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке
___________________________________________________________________________
представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием
реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к
заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ________________________________________
(указывается полный адрес:
___________________________________________________________________________
субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,
___________________________________________________________________________
улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
___________________________________________________________________________
Собственник(и) жилого помещения: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить ___________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство
и перепланировку - нужное указать)
помещения, занимаемого на основании _______________________________________
(права собственности, договора найма,
__________________________________________________________________________,
договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" __________ 201__ г.
по "___" ___________ 201__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ___________ по ___________
часов в _____________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального найма от "___" _____________ г. N ______:
N
п/п
|
Фамилия, имя, отчество
|
Документ, удостоверяющий
личность (серия, номер,
кем и когда выдан)
|
Подпись
<*>
|
Отметка о
нотариальном
заверении
подписей лиц
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
___________________________________________________________ на ____ листах;
переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение
(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
2) проект (проектная документация) переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения на _______ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого
помещения на _______ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории
и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или
дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на _______ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи
нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на
______ листах (при необходимости);
6) иные документы: ________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление <*>:
"___" ____________ 200___ г. ____________________ _________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"___" ____________ 200___ г. ____________________ _________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"___" ____________ 200___ г. ____________________ _________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"___" ____________ 200___ г. ____________________ _________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
--------------------------------
<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве
стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды -
арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности -
собственником (собственниками).
------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "______" ______________________ 200____ г.
Входящий номер регистрации заявления ______________________________________
Выдана расписка в получении
документов "______" ______________________ 200____ г.
N _________________
Расписку получил "______" ______________________ 200____ г.
_________________________________________
(подпись заявителя)
_________________________________
(должность, Ф.И.О. должностного
_________________________________ _______________________
лица, принявшего заявление) (подпись)