Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения, расположенного в городе люберцы московской области

Приложение N 1

к Положению о порядке оформления

разрешений на переустройство

и (или) перепланировку жилых (нежилых)

помещений, расположенных в городе Люберцы

                                   ФОРМА

             ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ

                             ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

                                             В администрацию города Люберцы

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

         О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

от ________________________________________________________________________

       (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

___________________________________________________________________________

   помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

___________________________________________________________________________

собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

___________________________________________________________________________

    либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять

___________________________________________________________________________

                               их интересы)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Примечание.  Для  физических  лиц  указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства,  номер  телефона; для представителя физического

лица   указываются:   фамилия,  имя,  отчество   представителя,   реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

    Для  юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая

форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,

уполномоченного   представлять  интересы  юридического  лица,  с  указанием

реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти  правомочия  и  прилагаемого к

заявлению.

    Место нахождения жилого помещения: ____________________________________

                                        (указывается полный адрес: субъект

___________________________________________________________________________

Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом,

___________________________________________________________________________

           корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

    Собственник(и) жилого помещения:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Прошу разрешить _______________________________________________________

                        (переустройство, перепланировку, переустройство и

___________________________________________________________________________

                     перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________

                                            (права собственности, договора

___________________________________________________________________________

                 найма, договора аренды - нужное указать)

согласно  прилагаемому  проекту  (проектной документации)  переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

    Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" ________ 200 г. по

"__" __________ 200__ г.

    Режим производства ремонтно-строительных работ с ________ по ________ ч

в ________ дни.

    Обязуюсь:

    осуществить  ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с проектом

(проектной документацией);

    обеспечить  свободный  доступ к месту  проведения ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа   местного   самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

    осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного

режима проведения работ.

    Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно

проживающих  совершеннолетних  членов семьи  нанимателя жилого помещения по

договору социального найма от "__" _________ г. N ____:

    --------------------------------

    <*> Подписи  ставятся  в  присутствии должностного  лица,  принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется  оформленное  в письменном виде

согласие  члена  семьи,  заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

    К заявлению прилагаются следующие документы:

    1) ____________________________________________________________________

       (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа

___________________________________________________________________________

на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

___________________________________________ на _______ листах;

подлинник или нотариально заверенная копия)

    2) проект   (проектная     документация)    переустройства    и   (или)

перепланировки жилого помещения на _______ листах;

    3) технический  паспорт  переустраиваемого   и  (или)  перепланируемого

жилого помещения на _______ листах;

    4) заключение  органа  по  охране  памятников  архитектуры,  истории  и

культуры  о  допустимости  проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения  (представляется в случаях, если такое жилое помещение или

дом,  в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или

культуры) на _____ листах;

    5) документы,  подтверждающие  согласие  временно  отсутствующих членов

семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,

на _____ листах (при необходимости);

    6) иные документы: ____________________________________________________

                             (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"__"________ 200__ г.  ___________________  _______________________________

     (дата)            (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"__"________ 200__ г.  ___________________  _______________________________

     (дата)            (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"__"________ 200__ г.  ___________________  _______________________________

     (дата)            (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"__"________ 200__ г.  ___________________  _______________________________

     (дата)            (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

    --------------------------------

    <*> При пользовании жилым помещением на основании договора  социального

найма  заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве

стороны, при пользовании  жилым помещением на основании  договора  аренды -

арендатором,  при  пользовании жилым  помещением  на  праве собственности -

собственником (собственниками).

___________________________________________________________________________

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" _________ 200__ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________

Выдана расписка в получении

документов                       "___"__________ 200__ г.

                                 N ______________________

Расписку получил                  "___" ________ 200___г.

____________________

(подпись заявителя)

___________________________________________________________ _______________

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)    (подпись)